AVC : quand traiter, quand s'abstenir ? Les enseignements 2016

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tPA: dose standard versus faible dose

Dans le traitement de l'AVC ischémique, l'étude ENCHANTED a montré la difficulté à statuer sur le bénéfice-risque d'un traitement par altéplase faible dose (tPA) par rapport à une posologie normale dans les suites de l'AVC : cette alternative semble réduire la mortalité à 90 jours (19 vies pour 1000 sujets traités), mais elle augmenterait le risque de handicap léger à modéré. Si le tPA faible dose reste intéressant, notamment pour les sujets à risque d'hémorragie intracérébrale (HIC), la dose standard permettrait d'offrir une chance supérieure de récupération.

Intensification du contrôle de la pression artérielle en cas d’hémorragie intracérébrale

Après une HIC, les études ATACH-2 et INTERACT2 se sont intéressées à l’apport d'une intensification de la baisse de pression artérielle systolique (PAS) pour réduire l'expansion de l'hématome. Les conclusions de ces deux études laissent penser qu'une réduction intensive (au dessous de 140 mmHg) procurerait parallèlement un risque accru d'évènements secondaires. In fine, prises ensemble, elles suggèrent de ne pas intensifier la baisse de PAS au-delà de cette valeur.

Transfusion de plaquettes en cas d’HIC

La transfusion de plaquettes est, elle, apparue inefficace pour réduire les conséquences de l'HIC des sujets sous médicaments antiplaquettaires. Le taux de décès ou de dépendance à 90 jours était supérieur chez ceux qui avaient bénéficié de la transfusion, par rapport au traitement de référence de l'HIC, sans réduction de l'expansion hémorragique.

Prévention secondaire après AIT ou AVC

En matière de prévention secondaire, une ré-analyse d'anciennes études randomisées a montré que l'aspirine permettait de prévenir le risque de récidive après un accident ischémique transitoire ou un AVC non invalidant.

Pour ceux dont le risque de récidive reste élevé malgré le traitement, une intensification du traitement antiplaquettaire, via le ticagrelor par exemple (versus aspirine) permettrait de réduire l'occurrence d'AVC, d'infarctus ou de décès. Sur le plan interventionnel, la pose de stent ne réduisait pas le risque de récidive en cas d'infarctus postérieur ou d'AVC non invalidant, hormis possiblement pour ceux ayant subi des récidives malgré un traitement intensif.