AVC ischémique : altéplase ou thrombectomie endovasculaire ?

  • Menon BK & al.
  • JAMA
  • 11 sept. 2018

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir 

Les résultats d’une étude prospective menée chez 575 patients souffrant d’AVC ischémique visible à l’imagerie montrent que la revascularisation surviendrait chez 30,4% de ceux traités par altéplase IV et 13,3% des patients non traités. Un thrombus distal, une perméabilité artérielle augmentée seraient favorablement associés à une revascularisation réussie sous altéplase IV. Les auteurs de cette étude espèrent que ces données pourront contribuer à la décision de prise en charge des patients concernés. 

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

Les deux traitements les plus utilisés pour la prise en charge des AVC ischémiques sont l’administration d’altéplase IV et la thrombectomie endovasculaire réalisées respectivement dans les 4,5 heures et 6h00 après l’apparition des symptômes. L’importance du bénéfice de ces traitements est clairement liée à la rapidité de la revascularisation. La visibilité de l’occlusion à l’imagerie ne permet pas de choisir une technique plus qu’une autre. De fait, il était intéressant de pouvoir définir des critères permettant d’identifier les patients relevant seulement de l’injection d’altéplase IV et ceux nécessitant le transfert vers un centre spécialisé pour une thrombectomie endovasculaire.

Méthodologie

Cette étude de cohorte multicentrique, prospective  a suivi 575 patients de 12 centres (Canada, Espagne, Corée du Sud, République Tchèque et Turquie) souffrant d’AVC ischémique aigu confirmé par angiographie tomodensitométrique (CTA, pour computed tomographic angiography). Le critère principal d’évaluation était le taux de revascularisation réussie (mesurée par une échelle d’occlusion artérielle révisée qui varie de 0 en cas d’absence de revascularisation à 3 en cas de revascularisation complète). 

Principaux résultats

Parmi les 575 sujets inclus dans l’étude (âge médian 72 ans, 51,5% d’hommes, délai médian entre l’apparition des symptômes et la première CTA de 114 minutes), 275 (47,8%) ont reçu un traitement d’altéplase IV seul, 195 (33,9%) un traitement d’altéplase IV et une thrombectomie endovasculaire, 48 (8,3%) une thrombectomie endovasculaire seule et 57 (9,9%) un traitement conservateur.

Le temps médian entre la première CTA et la recanalisation était de 158 min [79-268] et celui entre l’injection IV d’altéplase et la revascularisation de 132,5 min [62-238]. 

La prise en charge a été considérée comme réussie (revascularisation 2b ou 3) pour 27,3% des cas suivis. Parmi ceux-ci, 30,4% avaient reçu de l’altéplase et 13,3% n’en avait pas reçu, soit une différence de 17,1% [10,2%-25,8%].

Chez les sujets traités par altéplase, les chercheurs ont mis en évidence que les facteurs suivants étaient associés à une revascularisation réussie : l’augmentation du délai entre l’injection d’altéplase et la recanalisation (odds ratio 1,28 [1,18-1,38] pour toute augmentation de 30 minutes), une localisation plutôt distale du thrombus (OR 5,61 [2,38-13,26]) et une augmentation de la perméabilité du thrombus (OR 7,03 [3,32-14,87]).

Principales limitations

La revascularisation a été constatée selon deux modalités (CTA et angiographie conventionnelle) d’où un risque d’hétérogénéité dans les résultats.