AVC hémorragique et chirurgie mini-invasive : MISTIE III lève quelques doutes

  • Hanley DF & al.
  • Lancet
  • 9 mars 2019

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir 

Chez les sujets souffrant d’hémorragie intracérébrale modérée à importante, une intervention par chirurgie mini-invasive associée à l’altéplase n’apporterait pas de bénéfice par rapport à un traitement médical standard sur l’indépendance fonctionnelle à 365 jours. Malgré ce résultat, 45% de l'ensemble des patients ont tout de même retrouvé de bonnes capacités fonctionnelles à un an avec cette technique. La chirurgie mini-invasive associée à l'altéplase serait un traitement acceptable en termes de tolérance et qui diminuerait même légèrement le risque de décès par rapport au traitement médical standard. 

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

L’AVC hémorragique est plus à risque de morbi-mortalité que l’AVC ischémique.
Jusqu’à présent, l’évacuation de l’hématome par craniotomie n’a pas montré de bénéfice lors d'essais cliniques randomisés. Ainsi, l’étude présentée ici évalue si une technique moins invasive consistant à insérer un cathéter fin suivi d’une thrombolyse permettant d’obtenir une diminution du volume hémorragique d'au moins 15 mL, pouvait améliorer les capacités fonctionnelles du patient à 365 jours par rapport à un traitement médical standard. 

Méthodologie

MISTIE III (Minimally Invasive Surgery Plus Alteplase for Intracerebral Hemorrhage Evacuation) est un essai de phase 3, mené en ouvert au sein de 78 hôpitaux répartis en Amérique, au Canada, en Europe, en Australie et en Asie. Les patients inclus devaient être âgés de 18 ans et plus et avoir une hémorragie intracérébrale supratentorielle non-traumatique spontanée de 30 mL ou plus. Les sujets étaient randomisés dans le groupe MISTIE (évacuation du par méthode mini-invasive suivie d’une thrombolyse - altéplase 1,0 mg, à raison d’une dose toutes les 8 heures jusqu’à 9 doses), ou dans le groupe traitement médical standard, avec pour objectif une diminution du volume de l’hémorragie de 15 mL ou plus.

Principaux résultats

Au total, 250 sujets assignés au groupe MISTIE et 249 au groupe traitement médical standard ont été inclus dans les analyses en intention de traiter modifiée. Les analyses n’ont révélé aucune différence significative sur l’indépendance fonctionnelle des individus (critère principal d’évaluation). En effet 45% des patients du groupe MISTIE et 41% du groupe traitement médical standard ont atteint un score de Rankin modifié entre 0-3 à 365 jours,  soit une différence de risque ajustée de 4%, p=0,33.

À J7, 1% et 4% des patients respectivement du bras MISTIE et du bras traitement médical standard sont décédés (p=0,02). Ils étaient respectivement 9% et 15% à décéder à 30 jours (p=0,07). En ce qui concerne les évènements indésirables, le nombre de patients présentant des saignements symptomatiques 72 h après la dernière dose et des infections bactériennes cérébrales entre 0 et 30 jours était similaires entre les deux groupes. À 30 jours, 30% des sujets du groupe MISTIE et 33% de l’autre groupe avaient au moins un événement indésirable grave (p=0,012).

Principales limitations

Étude menée en ouvert.

Financement

National Institute of Neurological Disorders and Stroke and Genentech.