AVC d’origine indéterminée : le rivaroxaban induit plus de saignements que l’aspirine

  • Hart RG et al.
  • NEJM
  • 16 mai 2018

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

Selon une étude canadienne, le rivaroxaban 15 mg/j ne permet pas de réduire le risque de récidive d’AVC après un premier AVC embolique d’origine indéterminée, par rapport à l’aspirine 100 mg/j. Le risque de récidive est d’environ 5% par an dans les deux cas. En revanche, il induit un risque de saignement majeur beaucoup plus important (multiplié par presque 3), ce qui a conduit à arrêter prématurément l’essai au bout de 11 mois.

Pourquoi est-ce important ?

Les AVC emboliques d’origine indéterminée (embolie supposée d’origine cardiaque, artérielle ou veineuse, hors sténose carotidienne, infarctus cérébral lacunaire ou autres risques cardioemboliques connus) représentent environ 20% des AVC ischémiques et sont à haut risque de récidive. Étant donné l’efficacité des anticoagulants, et notamment du rivaroxaban, en prévention des AVC chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire (FA), il était intéressant d’évaluer le bénéfice de cette molécule dans la prévention secondaire de ces AVC emboliques d’origine indéterminée. Une équipe canadienne vient de comparer son efficacité et sa sécurité à celles de l’aspirine dans cette population.

Résultats

  • Cet essai international de phase 3 a inclus des sujets ayant eu récemment un AVC ischémique d’origine indéterminée et les a randomisés pour recevoir du rivaroxaban (15 mg/j, n=3.609) ou de l’aspirine (100 mg/j, n=3.604). L’âge moyen était de 67 ans et 62% des participants étaient des hommes.
  • Il n’a pas été observé de différence significative sur le critère principal composite d’efficacité qui prenait en compte la survenue du premier événement parmi les AVC ischémiques, hémorragiques ou les embolies systémiques. Ces événements se sont produits chez 172 patients du groupe rivaroxaban, correspondant à un taux annualisé de 5,1%, et chez 160 patients du groupe aspirine (taux annualisé de 4,8%), avec un hazard ratio (HR) de 1,07 [IC95% : 0,87-1,33], p=0,52. 
  • Il n’est pas apparu non plus de différence significative entre les deux bras lorsque les AVC ischémiques étaient analysés séparément. En effet ces événements se sont produits chez 158 patients dans le groupe rivaroxaban (taux annualisé 4,7%) et 156 patients du groupe aspirine (taux annualisé 4,7%), soit un HR de 1,01 [0,81-1,26], p
  • Concernant les saignements majeurs qui constituaient le critère principal de sécurité, 62 patients ont été concernés dans le groupe rivaroxaban (1,8%) contre 23 dans le groupe aspirine (0,7%), soit un HR de 2,72 [1,68-4,39], p
  • En raison de l’absence de bénéfice vis-à-vis du risque d’AVC (vs aspirine) et du risque de saignement associé au rivaroxaban, l’essai a été arrêté de façon prématurée après un suivi médian de 11 mois.

Méthodologie

Cet essai multicentrique (459 sites) et randomisé a inclus des sujets de plus de 49 ans ayant eu un AVC ischémique d’origine non identifiée confirmé par imagerie dans les 7 jours à 6 mois précédant l’inclusion. Les AVC lacunaires, associés à une sténose artérielle de plus de 50% ou à des facteurs de risque d’origine cardiaque (FA, thrombus ventriculaire gauche, valve cardiaque artificielle ou sténose mitrale sévère) étaient exclus.

Chez les sujets inclus, le rythme cardiaque était suivi durant au moins 20h afin d’exclure la possibilité d’une FA non diagnostiquée. 

Financement

Cet essai a été financé par Bayer et Janssen Recherche et Développement.