AVC avec délai de survenue des symptômes inconnu : l’IRM peut-elle élargir l’indication de la thrombolyse intraveineuse ?

  • Thomalla G & al.
  • N Engl J Med
  • 16 août 2018

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

Les sujets présentant un AVC ischémique en phase aiguë, mais dont le délai de survenue des premiers symptômes est inconnu ne peuvent pas bénéficier d’une thrombolyse intraveineuse (TIV). Dans ces travaux, une équipe allemande montre que chez les patients présentant des lésions ischémiques en IRM de diffusion, mais pas d’hypersignal en pondération FLAIR, ces critères témoignant approximativement d’un AVC survenu au cours des 4,5 dernières heures, une TIV peut améliorer les résultats à 90 jours, par rapport à un placebo. Le nombre de décès et d’hémorragie intracérébrale est augmenté par la TIV, sans atteindre la significativité. Selon l’édito du Dr Jovin paru dans le même numéro du NEJM, ces paramètres d’imagerie pourraient constituer un critère d’indication de TIV chez les sujets qui ne peuvent pas bénéficier d’une thrombectomie.

Pourquoi cette étude a-t-elle été réalisée ?

La thrombolyse intraveineuse réalisée dans les 4,5 heures suivant la première survenue des symptômes constitue le traitement standard des AVC ischémiques en phase aiguë en suivant le principe « earlier is better ». Cependant, dans bon nombre de cas, le délai de survenue des symptômes est inconnu, souvent parce que ces derniers sont constatés au réveil, privant alors les patients de ce traitement. Les séquences d’IRM pondérées en diffusion permettent de repérer précocement (

Méthodologie

Dans cet essai multicentrique, randomisé, réalisé en double aveugle, des sujets en phase aiguë d’AVC ischémique et chez lesquels le délai de survenue des premiers symptômes était inconnu ont été enrôlés. Pour être inclus, ils devaient répondre aux critères de TIV et présenter des lésions ischémiques en IRM de diffusion, mais pas d’hypersignal intraparenchymateux en pondération FLAIR. Ils étaient randomisés pour recevoir de l’alteplase par voie intraveineuse (0,9 mg/kg de poids) ou un placebo. Ceux qui devaient subir une thrombectomie mécanique étaient exclus. Les résultats à 90 jours ont ensuite été comparés entre les deux groupes, sur le plan de l’efficacité (absence ou faible déficit neurologique mesuré par un score de 0 ou 1 sur l’échelle modifiée de Rankin) et de la sécurité (nombre de décès et dépendance mesurée par un score de 4 à 6 sur l’échelle de Rankin).

Résultats

  • Sur les 503 sujets inclus, 254 ont été randomisés dans le groupe alteplase et 249 dans le groupe placebo. Dans les deux groupes, le délai de survenue des symptômes n’était pas connu, principalement parce que les symptômes avaient été constatés au réveil (89% des cas). Le délai médian entre le moment où le patient s’était senti bien pour la dernière fois et l’administration du traitement était de 10,3 et de 10,4h respectivement.
  • Une évolution positive à 90 jours (score de Rankin de 0 ou 1) a été enregistrée chez 53,3% des sujets du groupe alteplase et 41,8% des sujets du groupe placebo, soit un odds ratio ajusté de 1,61 [IC95% : 1,09-2,36] (p=0,02).
  • Le score médian d’efficacité sur l’échelle modifiée de Rankin était de 1 dans le groupe alteplase et de 2 dans le groupe placebo (ORa 1,62 [1,17-2,23], p=0,003).
  • Concernant la sécurité, 10 décès ont été constatés dans le groupe alteplase contre 3 dans le groupe placebo (ORa 3,38 [0,92-12,52], p=0,07). Le taux d’hémorragie intracrânienne symptomatique a été de 2% dans le groupe alteplase et de 0,4% dans le groupe placebo (OR 4,95 [0,57-42,87], p=0,15).

Limitations

L’essai a été arrêté précocement du fait de l’arrêt du financement par l’Union Européenne et a de ce fait enrôlé moins de patients que prévu. Les tendances observées sur les paramètres de sécurité auraient peut-être pu atteindre la significativité sur un échantillon de plus grande taille. L’exclusion des patients devant subir une thrombectomie mécanique limite également la généralisation de ces résultats.