Augmentation des doses de méthylphénidate dans le TDAH : jusqu’où le jeu en vaut-il la chandelle ?
- Agnès Lara
- Actualités Médicales
À retenir
- Une méta-analyse montre que l’amélioration des symptômes de Troubles Déficitaires de l’Attention avec Hyperactivité (TDAH) obtenue par des doses dépassant les 60 mg/j (dose maximale autorisée par la Food and Drug Administration aux États-Unis) est faible et probablement pas significative sur le plan clinique.
- Les plus fortes doses augmentent le risque d’arrêt de traitement en lien avec des événements indésirables.
- Les auteurs concluent que « des doses inférieures à 60 mg sont suffisantes pour la plupart des patients », sans exclure pour autant un bénéfice possible de plus fortes doses chez certains, qui doivent donc être utilisées avec précaution.
Le méthylphénidate est un traitement psychostimulant dont l’efficacité est reconnue dans le cadre d’une prise en charge globale pour améliorer les symptômes de TDAH chez l’adulte. Il doit être administré à la dose minimale efficace après une période de titration progressive. Y a-t-il un intérêt à aller au-delà des doses maximales recommandées ? La réponse à cette question n’est pas nettement tranchée dans les recommandations. Alors que la Food and Drug Administration préconise des doses maximales de 60 mg/j, d’autres recommandations internationales vont jusqu’à 100 mg/j. En France, la HAS autorise une posologie journalière maximale de 80 mg chez l’adulte « à titre exceptionnel », alors que le dosage maximum des spécialités commercialisées est compris entre 40 et 54 mg. Dans les essais contrôlés randomisés, de plus fortes doses ont souvent été associées à une réduction plus importante des symptômes, sans pour autant qu’une relation dose-réponse soit confirmée. Une revue de la littérature et méta-analyse a fait le tour des données existantes de façon à évaluer le rapport bénéfice/risque de ces augmentations de dose et mieux guider les praticiens.
L’augmentation des doses induit une réduction plus importante des symptômes
Les données de 47 essais contrôlés randomisés, représentant 5.125 participants (américains pour la plupart, 35 ans d’âge moyen), ont permis d’évaluer des doses comprises entre 15 et 82,5 mg/j chez des sujets souffrant de TDAH selon le DSM-IV.
Les plus fortes doses étaient associées à une réduction plus importante des symptômes sur l’ensemble des doses testées. L’amélioration clinique était cependant plus faible au-delà de 35 à 40 mg/j. La dose efficace médiane (ou DE50), c’est-à-dire induisant une réponse thérapeutique chez 50% des sujets, a pu être établie à 25 mg/j et la DE95 à 72,5 mg/j.
Peu de bénéfice additionnel au-delà de 60 mg/j
Selon les résultats de la méta-analyse en réseau, les doses supérieures à celles autorisées aux États-Unis (60 mg/j) étaient associées à une réduction plus importante des symptômes, mais le bénéfice additionnel par rapport aux doses autorisées était plus faible (différence moyenne standardisée de -0,23, p=0,03) et probablement peu significatif au plan clinique. Sur le plan de la sécurité, chaque augmentation de dose supplémentaire de 1 mg augmentait le risque d’arrêt de traitement pour effets indésirables de 2,23% sur l’ensemble de la plage de doses testées.
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