Attention aux "faux-risques" de saignements chez vos patients atteints de cirrhose

  • Sasso R & al.
  • Am J Med
  • 17 janv. 2019

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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Que sait-on déjà sur le sujet ?

En pratique, l’INR des patients atteints de cirrhose est souvent plus élevé du fait d’un déficit de la synthèse de certains facteurs de la coagulation. Ceci conduit naturellement à penser que ces patients ont un problème fonctionnel de coagulation et donc qu’ils sont plus à risque de saignements. De fait, ces sujets seraient fréquemment traités pour ce surrisque de saignement. Or, il a été démontré que le patient cirrhotique ne saigne pas plus qu’un autre, et qu’il présenterait même un risque thrombotique plus élevé.

Qu’apporte cette étude ?

Les données prospectives basées sur des essais cliniques de grande envergure évaluant la prise en charge du risque de thrombose veineuse chez les patients souffrant de cirrhose manquent cruellement. De fait, cette étude,certes rétrospective, mais évaluant un large échantillon (320 patients souffrant de cirrhose traités par anticoagulant, âge moyen 59 ans, 57% d’hommes) apporte quelques informations complémentaires. 

Deux types d’analyses ont été réalisées : des analyses bivariées et multivariées qui avaient pour objectif d’identifier les facteurs de risque de saignements cliniquement pertinents ; et d’autres analyses (portant sur 122 sujets atteints de cirrhose appariés à autant de sujets non cirrhotiques) ont permis de comparer les taux de saignements entre ces deux groupes de patients tous étant traités par anticoagulant. 

Principaux résultats :

  • Dans 56% des cas, le traitement anticoagulant des patients atteints de cirrhose était initié pour cause de fibrillation atriale ou flutter, et il s’agissait de warfarine dans 57% des cas.
  • Un quart des sujets atteints de cirrhose recevaient également un traitement antiplaquettaire.
  • Dix-huit pourcent des patients cirrhotiques ont présenté un saignement, dont la cause était majoritairement (53%) gastro-intestinale haute, puis gastro-intestinale basse (24%).
  • Les analyses comparant les sujets cirrhotiques et non cirrhotiques ont confirmé que la cause principale des saignements chez les sujets atteints de cirrhose était gastro-intestinale haute (58%, dont la moitié liée des varices œsophagiennes) alors que les saignements chez les non cirrhotiques étaient principalement liés à une cause gastro-intestinale basse (50%). Par ailleurs, bien que non significative, le taux de saignement était plus élevé dans les 6 mois post-initiation d’un anticoagulant chez les sujets atteints de cirrhose que chez les sujets contrôles.
  • En analyse multivariée, les antécédents de varices œsophagiennes ont été associés à une augmentation par un facteur 5,7 du risque de saignement cliniquement pertinent dans les 6 mois post-initiation du traitement anticoagulant.

À travers cette étude, les chercheurs ont confirmé l’augmentation du risque de saignements cliniquement pertinents chez cette population, et ont précisé que les varices œsophagiennes en serait la cause la plus fréquente.

Impact en pratique

Sous un autre angle, cette étude suggère que la présence de varices œsophagiennes chez les patients atteints de cirrhose serait le seul élément prédictif de saignements cliniquement significatifs. Il est donc important d’identifier et prendre en charge de manière intensive ces varices œsophagiennes afin de limiter le risque de saignement avant d’initier un anticoagulant chez ces individus. 

Principales limitations

Étude observationnelle, monocentrique et rétrospective, non contrôlée dans sa méthodologie pour le codage du diagnostic médical.