Atteinte cardiaque silencieuse… attention aux diabétiques de type 2 !


  • Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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Au cours des dernières décennies, et avec l’appui de plusieurs études épidémiologiques, l’insuffisance cardiaque est apparue comme une atteinte importante à rechercher chez les patients diabétiques de type 2 (DT2). La présence de celle-ci impacte directement le choix de l’anti-hyperglycémiant – que ce soit pour réduire le risque cardiaque ou pour ne pas induire de surrisque. Si les coronaropathies sont les principales causes d’insuffisance cardiaque chez les DT2, elles sont fréquemment silencieuses. Or, il est essentiel de les détecter le plus précocement possible. Le Professeur Paul Valensi, endocrinologue-diabétologue à l’hôpital Jean Verdier de Bondy est revenu, avec le Professeur Christophe Meune, cardiologue à l’hôpital Avicenne de Bobigny, sur quelques éléments pratiques fondamentaux dans un article publié dans la revue Herz-Cardiovascular Disease.

Que sait-on du risque d’insuffisance cardiaque chez les DT2 ?

  • Chez les diabétiques, la prévalence de l’IDM silencieux (détecté à l’ECG) serait d’environ 4%, alors que celle de l’ischémie cardiaque silencieuse (détectée lors d’un test d’effort) serait de 20 à 30%, bien qu’en diminution à la faveur du meilleur contrôle des facteurs de risque.
  • Plus de la moitié des infarctus du myocarde (IDM) seraient indétectables au moment de leur survenue et seraient révélés ultérieurement lors d’un contrôle de suivi, à l’imagerie cardiaque ou lors de l’apparition de symptômes cardiovasculaires. 
  • Le registre de l’Oregon a montré que les coronaropathies étaient deux fois plus fréquentes chez les diabétiques développant une insuffisance cardiaque (IC) que chez les autres. Des modifications de facteurs microvasculaires, biochimiques, ainsi que la maladie rénale, peuvent contribuer à aggraver le pronostic des patients.
  • La neuropathie autonome cardiaque (NAC) au stade infraclinique est fréquente chez les patients DT2, et pourrait augmenter le risque d’IC chez les sujets souffrant de coronaropathie.

Quel est le pronostic ?

  • Par rapport aux diabétiques sans IDM, le risque d’événement cardiovasculaire serait multiplié par quatre environ chez les diabétiques porteurs d’un IDM silencieux ou cliniquement confirmé. 

Quels outils diagnostiques privilégier ?

  • En cas de suspicion d’IC et de coronaropathie silencieuse, les taux élevés de peptide natriurétique de type B (BNP et pro-BNP) constituent les outils diagnostiques à utiliser en première intention. Ils sont complétés bien sûr par un ECG. Les modifications asymptomatiques de la fonction ventriculaire gauche devraient également être recherchées par l’échocardiographie chez les DT2 avec IDM silencieux ou ischémie myocardique silencieuse.
  • De nombreuses données plaident en faveur de la réalisation d’une imagerie coronarienne chez les DT2 atteints d’IC sans étiologie claire, afin de confirmer ou non la présence de sténoses coronaires. 
  • Pour le dépistage de la maladie coronaire silencieuse sans manifestation d’insuffisance cardiaque le score calcique coronaire se positionne comme un examen de première ligne, conduisant, s’il est élevé, à la réalisation d’un test fonctionnel de dépistage de l’ischémie au cours d’un stress (ECG d’effort ou mieux scintigraphie ou échocardiographie de stress). 
  • Le dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse devrait être limité aux sujets à très haut risque (maladie artérielle périphérique, protéinurie, insuffisance rénale).

Prise en charge

  • En cas de coronaropathie silencieuse, les facteurs de risque devront être particulièrement bien contrôlés et le choix de l’anti-hyperglycémiant adapté à la situation. 
  • Chez les patients ayant une IC congestive sans cause identifiée, une coronaropathie doit être recherchée car elle nécessite une revascularisation et la prescription de traitements additionnels (antiplaquettaires, statines).

Commentaire du Pr Paul Valensi : « Nous souhaitions dans cette revue examiner le rôle de la maladie coronaire dans l’insuffisance cardiaque des patients diabétiques. L’insuffisance cardiaque apparait comme une complication cardiaque émergente en relation avec la meilleure prise en charge et à l’allongement de l’espérance de vie des patients. Lorsqu’elle survient sans étiologie évidente des études montrent la fréquence d’une maladie coronaire méconnue et silencieuse jusque-là qui doit donc être recherchée dans cette situation. Plus en amont, le dépistage de la maladie coronaire silencieuse peut être proposé. Toutefois sa prévalence est en nette régression en France. Le dépistage doit être plus ciblé et réalisé seulement chez les DT2 à très haut risque cardiovasculaire. Cette complication s’accompagne volontiers d’altérations structurelles et fonctionnelles du ventricule gauche. La mise en évidence de ces désordres asymptomatiques conduit à revoir les objectifs thérapeutiques, à modifier les traitements anti-diabétiques en prenant l’avis du diabétologue et à proposer dans quelques cas un geste de revascularisation. »