Atteindre une cible tensionnelle rapidement ou pas…

  • Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir 

Une étude vient d’évaluer chez les patients hypertendus nouvellement diagnostiqués, une stratégie thérapeutique « accélérée » versus une stratégie "standard". La première visait à obtenir un contrôle tensionnel par automesure <135/85 mmHg en 12 semaines avec un rythme de visites bi-hebdomadaire et une escalade thérapeutique selon un protocole standardisé à chaque visite si la pression artérielle cible n’était pas atteinte. Pour la seconde stratégie, le choix de l'antihypertenseur était laissé au médecin et les visites étaient espacées de 4 à 6 semaines. Les résultats de cette étude montrent qu’une stratégie antihypertensive "accélérée" serait plus efficace et plus sûre qu’une stratégie "standard" chez ce profil de patients. 

Méthodologie

Étude randomisée, menée en ouvert auprès de sujets hypertendus nouvellement diagnostiqués âgés de 40 à 70 ans, n’ayant pas reçu de traitement antihypertenseur au préalable et ayant été inclus consécutivement.

Les patients étaient randomisés 1:1 entre une stratégie thérapeutique dite « accélérée » et une stratégie « standard ». Tous les patients de la stratégie « accélérée » recevaient une monothérapie par bloqueurs du système rénine angiotensine aldostérone (SRAA) par ramipril 10 mg/j ou irbesartan 300 mg/j en cas de toux sous ramipril, puis de l’amlodipine (10 mg/j ou 5 mg/j en cas d’oedèmes des membres inférieurs), puis de l’indapamide à libération prolongée 1,5 mg/j et enfin de la spironolactone à raison de 25 à 50 mg/j. Si le patient présentait une PA initiale >160/100 mmHg, une bithérapie par SRAA-amlodipine était initiée d’emblée. Si l’automesure tensionnelle avant la consultation (pratiquée le matin au petit-déjeuner, le soir avant le coucher, 3 jours consécutifs à travers 3 mesures en position assise et espacées de 2 minutes), était ≥135/85 mmHg, le renforcement du traitement était alors mis en place. L'objectif tensionnel devait être obtenu en 12 semaines.

Les règles hygiéno-diététiques étaient préconisées et rappelées à chaque consultation. Dans le groupe stratégie « standard », le choix de la classe était laissé à discrétion des médecins et le rythme des visites était de 4 à 6 semaines. L’objectif étant d’obtenir un contrôle tensionnel à 6 mois. 

Principaux résultats

Au total, 268 patients ont été recrutés (âge moyen 55 ans, 62% d’hommes), 132 dans le groupe stratégie « accélérée » et 136 dans le groupe « standard ». 

La pression artérielle moyenne en consultation était de 168/95 mmHg à l’inclusion. À 12 semaines, les taux de contrôle tensionnel étaient de 63,6% pour la stratégie « accélérée » et de 38,2% pour la stratégie « standard » (p<0,001). Les taux d’évènements indésirables n’étaient pas significativement différents entre les deux stratégies (6,06% versus 5,14%, p=0,8). Les valeurs moyennes de PA en automesure à 12 semaines étaient de 131,6/72,8 mmHg et de 142,3/81,6 mmHg respectivement pour le groupe stratégie « accélérée » et « standard ».

À la fin de l’étude, dans le groupe stratégie « standard », 47,3% des patients étaient sous monothérapie, 48,6% sous bithérapie, 4,1% sous trithérapie et 0% sous quadrithérapie versus 6,8%, 60,6%, 28,8% et 3,8% sous stratégie « accélérée ». 

Principales limitations

Étude monocentrique, menée en ouvert, faible nombre de patients et absence de monitorage de l’observance par des dosages urinaires ou plasmatiques.