ASH 2022 – Comment prévenir et traiter la thromboembolie veineuse (TEV) chez les patients atteints d’un cancer

Prévention

Les complications thromboemboliques veineuses sont fréquentes chez les patients atteints d’un cancer. L’incidence cumulée de la TLC augmente au fil du temps pour plusieurs raisons, notamment l’allongement de la survie des patients, davantage de découvertes fortuites, et l’introduction de nouveaux traitements, a expliqué Marc Carrier, responsable du service Hématologie de l’hôpital d’Ottawa (Canada), lors d’une session d’intérêt spécial organisée dans le cadre de l’édition 2022 de la réunion annuelle de la Société américaine d’hématologie (American Society of Hematology, ASH). Il est revenu succinctement sur la pertinence clinique de la TEV chez les patients en oncologie, et sur les données probantes concernant l’efficacité et la sécurité d’emploi des schémas anticoagulants pour la prévention primaire de la TLC.

La TEV est associée à une morbidité et une mortalité, et peut être une expérience traumatisante et angoissante pour les patients. En réalité, la plupart des TLC (jusqu’à 80 %) surviennent chez des patients ambulatoires. « Nous devons réfléchir à une manière d’éduquer nos patients sur les signes et les symptômes, et les inviter à consulter dès lors qu’ils en présentent », a recommandé le Dr Carrier. La thromboprophylaxie primaire est sûre et efficace chez les patients ambulatoires atteints d’un cancer, mais nécessite une stratification correcte du risque à l’aide d’un score validé (c.-à-d., le score de Khorana) complété par le jugement et l’expérience cliniques.

Chez les patients ambulatoires atteints d’un cancer recevant un traitement systémique, les directives de l’ASH font les recommandations suivantes :

• Faible risque de thrombose : pas de thromboprophylaxie.
• Risque intermédiaire : thromboprophylaxie par un anticoagulant oral direct (AOD), ou pas de thromboprophylaxie.
• Risque élevé : thromboprophylaxie par un AOD ou héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ; la thromboprophylaxie doit être utilisée avec prudence chez les personnes présentant un risque élevé de saignement.

Traitement et prévention secondaire

 « Ce qui est unique dans ces directives, c’est que le panel a pris en compte des domaines supplémentaires de la prise de décision fondée sur les données probantes, tels que l’utilisation des ressources, la rentabilité, l’équité en matière de santé, l’acceptabilité et la faisabilité », a souligné Radhika Gangaraju, professeure adjointe à l’Université d’Alabama de Birmingham (États-Unis), en parlant des directives de l’ASH pour la prise en charge de la TLC. Des recommandations sont proposées pour trois points temporels spécifiques : la prise en charge initiale (5 à 10 premiers jours après le diagnostic de TEV), le traitement à court terme (3 à 6 mois) et le traitement à long terme (supérieur à 6 mois).

Algorithme pour l’anticoagulation dans le cadre de la TLC :

• Évaluer s’il existe un risque hémorragique ou une contre-indication à l’anticoagulation.
• Évaluer les interactions médicamenteuses avec l’AOD.
• Aucune interaction : privilégier un AOD.
• Interactions avec l’AOD : privilégier l’HBPM (l’HBPM est également à privilégier pour les patients atteints d’un cancer endoluminal gastro-intestinal [GI] ou génito-urinaire non réséqué, d’une altération de l’absorption GI et pour le traitement de la TEV étendue).
• Effectuer une analyse régulière du rapport bénéfices/risques de l’anticoagulation à chaque visite clinique.
• Poursuivre l’anticoagulation en présence de signes de cancer actif, de maladie métastatique, et chez les patients recevant une chimiothérapie (des études observationnelles appuient l’arrêt des médicaments antithrombotiques chez les patients atteints d’un cancer terminal en raison d’un risque élevé de saignement cliniquement pertinent au cours des dernières semaines de vie).

Mise en œuvre des directives

La deuxième partie de la session était consacrée aux stratégies de mise en œuvre concernant la TEV chez les patients atteints d’un cancer. Malgré les recommandations, une prophylaxie pharmacologique ambulatoire est rarement mise en œuvre aux États-Unis. Les obstacles à la mise en œuvre comprennent :

• un manque de précision/une indisponibilité des outils de stratification du risque ;
• un manque de temps ;
• un manque de sensibilisation.

Deux stratégies pour surmonter ces obstacles ont été présentées. Ang Li, professeur adjoint à la Faculté de médecine Baylor (Baylor College of Medicine) de Houston, au Texas, a présenté les potentiels de l’utilisation de l’informatique clinique optimisée dans les systèmes modernes de dossiers médicaux électroniques (DSE) pour aider à l’observance des directives dans le cadre de la TLC, tandis que Katy Toale, spécialiste en pharmacie clinique au Centre de cancérologie MD Anderson (MD Anderson Cancer Center) de Houston, au Texas, a décrit le programme de bon usage de l’anticoagulation qu’elle dirige, visant à garantir une utilisation sûre et efficace de ces médicaments.