ASCO 2022 – Dépistage du cancer colorectal : impact de l’âge et des outils

Dans l’ensemble, l’incidence et les taux de mortalité du cancer colorectal (CCR) ont diminué aux États-Unis au cours des dernières décennies, malgré une augmentation observée chez les patients de moins de 50 ans. En 2020, il a été estimé que 11 % de tous les cancers du côlon et 15 % de tous les cancers du rectum sont survenus chez des personnes âgées de moins de 50 ans.

En mai 2022, le Groupe de travail sur les services préventifs des États-Unis (US Preventive Screening Task Force, USPSTF) a mis à jour ses recommandations pour les patients à risque moyen, en abaissant l’âge du premier dépistage à 45 ans. L’intervalle recommandé est d’un an entre deux tests hautement sensibles de recherche de sang occulte dans les selles (guaiac fecal occult blood test, gFOTB) ou deux tests immunochimiques fécaux (fecal immunochemichal test, FIT) ; de 3 ans pour le dépistage qui combine une analyse de l’ADN fécal (stool DNA, sDNA) et un test immunochimique fécal ; et de 10 ans pour la coloscopie.

Le plus tôt sera le mieux ?

« Comment pouvons-nous appliquer une stratégie universelle alors même que nous savons qu’au niveau individuel, nous avons des degrés de risque différents ? » s’est interrogé Nathan A. Merriman, directeur médical du service de gastroentérologie du système de santé Intermountain Healthcare.

Nous pouvons retenir les leçons apprises des études épidémiologiques, comme l’a expliqué Eduardo Vilar-Sanchez, professeur agrégé au Département de prévention du cancer de l’Université du Texas (University of Texas). « Nous sommes confrontés à une épidémie de cancer colorectal d’apparition précoce (CCRAP) », a-t-il expliqué, en s’appuyant sur les données récemment publiées par le Dr Patel et ses collègues. « Le CCRAP répond à des caractéristiques cliniques spécifiques, en particulier la prédominance de la localisation rectale, le manque de différenciation et la durée prolongée des symptômes ».

Vilas-Sanchez a déclaré que nous pouvons nous inspirer de ce que l’on sait sur les cancers héréditaires, et en particulier sur le syndrome de Lynch. La prévalence du syndrome de Lynch est d’environ 5 % dans la population générale, mais plus d’un tiers des malades ont moins de 35 ans. « Nous avons appris grâce aux études d’association pangénomiques (genome-wide association studies, GWAS) que nous pouvons créer un tableau des risques polygéniques pour le cancer héréditaire afin de guider nos choix en matière de dépistage et de prévention. L’avenir des stratégies générales de dépistage consiste à combiner l’évaluation des risques individuels polygéniques avec les facteurs de risque environnementaux et liés au mode de vie pour aboutir à une recommandation de dépistage personnalisée ».

Un choix personnel

Pour ce faire, les médecins devront travailler main dans la main avec les patients. « Chez les patients à haut risque, il faut recommander une coloscopie », a déclaré M. Merriman. « Mais chez les patients à risque moyen, discutez des avantages et des inconvénients de chaque choix et de la stratégie générale (y compris des craintes et des objectifs des patients, de la préparation de la coloscopie, de l’arrêt maladie associé ainsi que des coûts et risques liés aux procédures). »

Chaque outil doit être utilisé à des fins appropriées. La coloscopie a été conçue pour les patients à risque moyen et à haut risque afin de détecter et d’éliminer les lésions précancéreuses, tandis que les tests de dépistage réalisés à partir d’échantillons de selles doivent toujours être considérés comme une étape d’une stratégie qui se déroule en deux temps. En effet, une coloscopie reste nécessaire pour établir le diagnostic final. Les données probantes partagées par l’USPSTF montrent que la sensibilité par personne pour la coloscopie était comprise entre 0,18 et 1 ; la sensibilité pour les adénomes précancéreux était de 0,89 à 0,95 et la spécificité était de 0,89 ; pour les adénomes non avancés, la sensibilité était de 0,75 à 0,93 et la spécificité était de 0,94.

Les tests de dépistage réalisés à partir d’échantillons de selles ont une sensibilité de l’ordre de 0,50 à 0,75 en ce qui concerne la détection du CCR pour le test gFOBT par rapport à la référence qu’est la coloscopie, et une spécificité de 0,96 à 0,98 ; les tests FIT, eux, sont moins performants, avec une sensibilité de 0,74 et une spécificité de 0,94, mais pour les adénomes avancés, la sensibilité des FIT chute à 0,23.

Les études évaluant les performances des tests FIT sur les selles n’ont révélé aucune différence dans les performances des tests chez les personnes de moins de 50 ans. Le test sDNA-FIT peut augmenter la sensibilité pour l’adénome avancé jusqu’à 0,43.

« Le test s-DNA-FIT ou FIT plus selles est un test de dépistage qui reste incomplet tant qu’une coloscopie n’est pas réalisée, en particulier en cas de lésions précancéreuses », a déclaré M. Merrimot. « Dans une étude menée par Zorzi et al., nous voyons clairement que le taux de mortalité cumulé pour le CCR était de 6,8 pour 1 000 avec la coloscopie et de 16 pour 1 000 sans coloscopie. Le risque de décès pour les patients sans coloscopie était 103 % plus élevé que pour les patients qui avaient fait l’objet d’un FIT et d’une coloscopie. »

Peut-on mieux faire avec la coloscopie s’agissant du taux de polypes précancéreux non détectés ? Selon les experts, la réponse est oui : de nombreuses études sur le rôle de l’IA pendant la coloscopie montrent qu’elle peut aider à augmenter le taux de détection des adénomes.