Arrêt précoce de l’aspirine en post-ICP : STOPDAPT-2 répond

  • Watanabe H & al.
  • JAMA
  • 25 juin 2019

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

Dans l’étude japonaise STOPDAPT-2, la monothérapie par clopidogrel instaurée 1 mois après la pose d’un stent de deuxième génération post-ICP (intervention coronarienne percutanée) permet de réduire significativement le risque composite cardiovasculaire à 1 an, par rapport au maintien de la bithérapie antiplaquettaire aspirine-clopidogrel qui était initiée dans le décours de l’intervention. Elle permet également de réduire le risque d’hémorragies secondaires majeures. Ainsi, l’arrêt précoce de l’aspirine pourrait être une alternative intéressante dans une population à faible risque hémorragique, comme celle incluse dans cette étude.

Intérêt et perspectives de l’étude

La durée de la bithérapie antiplaquettaire reste débattue après ICP et pose de stent de deuxième génération. La plupart des études qui ont voulu évaluer une épargne médicamenteuse se sont principalement concentrées sur l’arrêt précoce de l’inhibiteur de P2Y12. STOPDAPT-2 est l’une des premières à s’intéresser à l’arrêt de l’aspirine. Elle a été publiée en même temps que l’étude SMART-CHOICE qui a globalement mené la même comparaison en arrêtant l’aspirine à 3 mois post-ICP et qui a conduit aux mêmes conclusions. L’éditorial accompagnant cette étude conclut que la durée de bithérapie antiplaquettaire peut probablement être réduite sans sur-risque chez des patients à faible risque hémorragique et avec les stents de deuxième génération, qui ont un moindre risque de thrombose. Il souligne cependant la nécessité de confirmer ces études dans une population dont l’origine ne soit pas uniquement asiatique, et de faire des études comparant la monothérapie par clopidogrel à celle par aspirine, qui manquent aujourd’hui encore.

Méthodologie

STOPDAPT-2 est une étude randomisée multicentrique qui a inclus et randomisé des sujets traités par angioplastie et pose de stent actif de deuxième génération (cobalt-chrome+évérolimus). Ils ont été placés sous bithérapie antiplaquettaire (aspirine 81-200 mg/j et clopidogrel 75 mg/j ou prasugrel 3,75 mg/j à discrétion du médecin). À 1 mois, les sujets du groupe expérimental était traités par clopidogrel seul tandis que ceux du groupe contrôle poursuivaient la bithérapie. Le critère composite d’évaluation principal associait évènements cardiovasculaires et hémorragiques majeurs (décès cardiovasculaire, IDM, AVC, thrombose de stent, hémorragie majeure) à 1 an. Les deux critères secondaires composites correspondaient aux évènements cardiovasculaires et aux évènements hémorragiques pris séparément.

Principaux résultats

  • L’étude a été menée auprès de 3.009 patients, dont 98,8% ont terminé l’essai (âge moyen 68,6 ans, 78% d’hommes). Durant le premier mois, 62% de la cohorte était traitée par clopidogrel, 38% par prasugrel.
  • À 1 an, le clopidogrel seul montrait non seulement sa non-infériorité mais également sa supériorité à 12 mois avec 2,36% des patients remplissant le critère principal d’évaluation composite contre 3,70% sous bithérapie antiplaquettaire (différence absolue, −1,34% [- 2,57 à -0,11%], HR : 0,64 [0,42-0,98]), p significatifs).
  • À 1 an, les deux critères secondaires composites d’évènements cardiovasculaires et hémorragiques montraient également la non-infériorité de la monothérapie par rapport à la bithérapie, avec respectivement 1,96% vs 2,51% (soit -0,55% [-1,62 à 0,52%] et HR 0,79 [0.49-1.29]) et 0,41% vs 1,54% (soit -1,13% [-1,84 à −0,42%] et HR 0,26 [0,11-0,64]) (p significatifs). Le critère secondaire composite d’évènements hémorragiques répondait aussi aux critères statistiques de supériorité définis.

Principales limitations

Les critères d’exclusion ont favorisé l’inclusion de patients à faible risque hémorragique.