Arrêt cardiaque extra-hospitalier : l’adrénaline n’améliore pas le pronostic

  • Perkins GD & al.
  • N Engl J Med
  • 18 juil. 2018

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

  • Selon l’étude clinique randomisée britannique PARAMEDICS2 parue dans le New England Journal of Medicine, l’injection d’adrénaline durant la prise en charge en urgence de l’arrêt cardiaque extra-hospitalier permettrait d’améliorer le retour de la circulation spontanée et le taux de prise en charge en soins intensifs. Mais la survie à 30 jours avec un pronostic neurologique favorable, qui constituait le critère principal d’évaluation, n’était pas différent entre les deux bras de l’étude (2,2% vs 1,9%), le taux de sujets conservant des séquelles neurologiques sévères étant supérieur (31 vs 17,8%).

  • La posologie et le délai d’administration de l’adrénaline, tous deux élevés, pourraient avoir influencé ces résultats ; d’autres conditions expérimentales auraient pu aboutir à un résultat différent. Pour autant, ces résultats ne soutiennent pas l’utilisation hors les murs de l’adrénaline dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque.

  • En termes de mécanisme physiopathologique, les auteurs posent deux hypothèses : au niveau du tissu cérébral, l’adrénaline pourrait à la fois améliorer la circulation macrovasculaire tout en la réduisant au niveau microvasculaire. Il se pourrait aussi que le cerveau soit plus vulnérable aux effets de la reperfusion ou d’ischémie.

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

Le bénéfice-risque de l’adrénaline dans le traitement de l’arrêt cardiaque extra-hospitalier reste mal défini : les études cliniques disponibles sont contradictoires, tandis que les études observationnelles ont montré un meilleur retour de la circulation spontanée assorti d’un moins bon pronostic neurologiq ue. Aussi, l' International liaison committee on ressucitation ( ILCOR ) qui rassemble plusieurs associations internationales dédiées à la réanimation cardiopulmonaire a appelé à la conduite d’un essai clinique contrôlé versus placebo sur le sujet.

Méthodologie

Entre décembre 2014 et octobre 2017, des sujets adultes subissant un arrêt cardiaque extra-hospitalier pris en charge par une équipe de secours paramédicale spécialisée ont été inclus et randomisés entre une injection d’adrénaline (seringue préremplie de 1 mg d’adrénaline ou de sérum physiologique toutes les 3 à 5 minutes) et une injection de solution saline placebo. Tous ont été suivis jusqu’à 30 jours afin d’évaluer le taux de survie sans séquelle neurologique importante (score de Rankin modifié compris entre 0 et 3).

Principaux résultats

  • Parmi les 8.014 sujets inclus (69 ans, 65% d’hommes), dans les deux groupes, le délai médian avant l’arrivée des secours était de 6,6 minutes et le délai supplémentaire médian avant administration de l’adrénaline de 13,8 minutes. Le taux de retour à la circulation spontanée était supérieur dans le groupe adrénaline (36,3% vs 11,7%).

  • Le taux de survie sans séquelles neurologiques importantes était de 3,2% dans le groupe adrénaline contre 2,4% dans le groupe placebo [1,06-1,82], (p=0,02).

  • La proportion de sujets en vie à la sortie de l’hospitalisation avec un pronostic neurologique favorable était de 2,2 contre 1,9% dans les deux groupes respectivement [0,86-1,61]. Par ailleurs, 31,0% des patients traités par adrénaline présentaient un handicap neurologique sévère (score Rankin modifié 4-5), contre 17,8% sous placebo.

Principales limitations

  • Un schéma d’administration différent aurait pu conduire à d’autres résultats, tout comme une administration plus précoce.

  • La fonction neurologique des patients avant l’inclusion n’était pas connue.

Financement

L'étude a bénéficié de fonds publics britanniques.