Arrêt cardiaque et arythmies : rappel des grands messages des recommandations européennes

Les recommandations 2022 ont actualisé celles de 2015 et ont pu intégrer les nouveautés épidémiologiques, génétiques, cliniques, de stratification du risque ainsi que des progrès diagnostiques et thérapeutiques.

Messages clés

• Le risque de mort cardiaque subite par arythmie ventriculaire augmente en vieillissant, avec une incidence d'environ 50 pour 100.000 personnes-années autour de 50-60 ans, et jusqu’à 200 pour 100.000 personnes-années chez les octogénaires, avec une incidence supérieure chez les hommes, y compris après ajustement sur les facteurs de risque de coronaropathie. À noter toutefois que le pic auquel surviennent les manifestations peut être différent selon les maladies (cf schéma).

• L’amélioration de la prise en charge d’un arrêt cardiaque extrahospitalier est indispensable étant donné le faible taux de survie dans cette population. Les recommandations insistent donc sur la nécessité de renforcer la disponibilité des défibrillateurs automatisés dans l’espace public et la formation de volontaires aux soins de base en réanimation.

• Les cas de mort subite inattendue doivent faire l’objet d’investigations. Une autopsie est recommandée, idéalement de façon exhaustive, mais a minima dès que la personne a moins de 50 ans. Elle doit comprendre un examen macroscopique complet, une histopathologie des organes et un dépistage toxicologique. Des échantillons permettant une analyse génétique doivent être conservés si une cause héréditaire ou une origine inexpliquée sont suspectées.

• Pour les survivants à l’arrêt cardiaque inexpliqué, les recommandations propose un algorithme exploratoire précis : en l’absence de cause extra-cardiaque évidente, une équipe multidisciplinaire doit superviser cette exploration et envisager un scanner thoracique et cérébral, ainsi que des tests sanguins toxicologiques.

• La coronarographie est indiquée chez les patients électriquement instables si suspicion d'ischémie myocardique. En l’absence de cause extracardiaque identifiée, le patient bénéficie d’un électrocardiogramme à 12 dérivations répété.

• Les tests génétiques font l’objet d’un paragraphe dédié : ils reposent sur des groupes de gènes désormais bien définis. Ils sont envisagés dans le cadre éventuel d’un conseil génétique adapté, principalement lorsqu’une arythmie ventriculaire ou une mort subite d’origine génétique suspectée, chez les patients de moins de 50 ans ayant des troubles de la conduction atrioventriculaire ou ceux ayant une histoire familiale évocatrice.

• Sur le plan de la prise en charge des patients, les évolutions apportées au texte de 2015 concernent principalement les indications de l’ablation par cathéter ont été élargies: la procédure par une équipe experte étant préconisée en première intention dans les tachycardies ventriculaires récurrentes post infarctus du myocarde. Dans le syndrome de Brugada, ses indications sont aussi élargies aux formes associées à des arythmies ventriculaires.

• Concernant le traitement médicamenteux, les bêtabloquants non sélectifs (comme le nadolol ou propranolol) doivent être privilégiés dans les syndromes du QT long.