Après la réanimation, les patients doivent bénéficier de soins de réadaptation

  • Marine Cygler
  • Medscape
  • 24 avr. 2020

  • Actualités Médicales par Medscape
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Partout en France, des patients COVID-19 commencent à être pris en charge pour soins de suite et de réadaptation (SSR) après un long séjour en réanimation. Des questions deviennent prégnantes : quelle rééducation pour les patients COVID-19 + après une hospitalisation souvent très lourde ? De quels soins ont-ils besoin pour pouvoir regagner leur domicile ?

« La rééducation est en enjeu absolument majeur. La rééducation respiratoire va être primordiale parce que l’évolution pulmonaire peut aller jusqu’à la fibrose.  Tout comme la rééducation neurologique – en réanimation, nous avons près des deux tiers des patients qui souffrent de troubles neurologiques. Aussi, les patients sont extrêmement fatigués même lorsqu’ils n’ont pas été en réanimation. Ils ont des myalgies importantes et ont perdu beaucoup de poids », expliquait récemment le Pr Mercè Jourdain (Pôle réanimation, CHU de Lille) à Medscape édition française.

Pour répondre aux questions sur cette prise en charge SSR très particulière, la Haute autorité de Santé (HAS)  vient de publier un premier document avec la participation de différentes sociétés savantes, dont la SOFMER (Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation) [1] .

Sa Présidente, le Pr Isabelle Laffont (Département de médecine physique et de réadaptation, CHU de Montpellier) ainsi que le Dr Roberto Purello d'Ambrosio, responsable d'une unité post-COVID-19 auprès des Hôpitaux de Saint Maurice (94), témoignent de leur toute nouvelle expérience car il a fallu que la filière s'organise au cours des dernières semaines.

Des patients souvent extrêmement affaiblis

En sortie de réanimation ou de soins continus en infectiologie, les patients sont pour la plupart orientés vers des unités de Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) ou de Soins de suite et de réadaptation (SSR) spécialisées dans les affections respiratoires. Les patients les plus graves sont reçus dans des Services de Rééducation Post Réanimation (SRPR) dédiés, créés en liens étroits avec des réanimateurs et des pneumologues.

Dans ces unités, les patients souvent extrêmement affaiblis suivent un programme individualisé. Et le chemin s'annonce très long car les séquelles possibles sont liées aux atteintes de l'infection virale et à l'emballement du système immunitaire, mais aussi aux complications du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), aux séquelles neurologiques, à l'immobilité ainsi qu'au séjour prolongé en soins intensifs.

Deux spécificités : contagiosité et fatigabilité

La rééducation post-COVID-19 doit tenir compte de deux spécificités communes à tous les patients malgré leur grande hétérogénéité : leur contagiosité et leur fatigabilité.

Aussi, la HAS insiste-t-elle sur ces particularités.

« La rééducation s'apparente à celle d'un SDRA pour les patients ayant séjourné en réanimation, et à celle d’un patient déconditionné pour les patients les moins sévères, avec deux particularités :

  • la forte contagiosité de l'infection virale qui nécessite de maintenir les mesures de protection jusqu'à une décision pluridisciplinaire de levée d'isolement intégrant des infectiologues ;

  • la fragilité de ces patients susceptibles de présenter des décompensations médicales brutales à type de défaillance respiratoire, de complications thrombo-emboliques ou cardiovasculaires. »

Concernant la contagiosité, ces unités post-COVID-19 reçoivent uniquement des patients atteints par le virus. Les patients non-COVID-19 ont été transférés dans d'autres lieux et les personnels soignants doivent être protégés. Les visites des familles sont interdites.

« Nous comptons les garder jusqu'à J30 après les premiers symptômes. A partir de J30, nous considérerons que nos patients ne sont plus contagieux : soit ils vont dans une unité de rééducation non-COVID-19, soit ils peuvent rentrer au domicile » explique le Dr Purello d'Ambrosio, qui a reçu ses premiers patients le 15 avril dernier. La Pr Laffont, elle, ne préfère pas s'avancer sur la durée de la contagiosité. Là encore, dans cette organisation post-COVID-19, chacun tatonne car la maladie était encore inconnue il y a quatre mois.

Fragilité physique...

Cela dit, certains aspects sont décrits précisément, notamment la longue liste des séquelles, sont autant de défis pour l'équipe pluridisciplinaire en charge de la rééducation. Outre la maladie qui provoque essouflement et épuisement majeurs, il y a les atteintes pulmonaires, myocardiques, une hypercoagulabilité mais aussi des atteintes neurologiques et neurocognitives.

La réanimation est également pourvoyeuse de complications, d'autant que certains patients restent intubés et ventilés plus de dix jours. Certains ont été mis en position de décubitus ventral 16h par jour ce qui est très éprouvant pour le corps.

Les déficiences recensées sont :

  • des neuromyopathies acquises liées  à l'utilisation de certains médicaments et aggravées par l'absence de mobilisation musculaire ;

  • des troubles de la déglutition ;

  • des complications métaboliques majeures avec des pertes de poids très importantes en peu de temps ;

  • des complications orthopédiques.

« De tout ceci, découle un grand déconditionnement cardiorespiratoire et musculaire à l'effort » indique Isabelle Laffont. 

La HAS précise que « chaque intervention de rééducation/réadaptation doit tenir compte de la fatigabilité de ces patients souvent dénutris, asthéniques et porteurs de comorbidités. » et que « tant que le patient n'est pas stabilisé, la rééducation/réadaptation doit prendre en compte le risque de décompensation cardiorespiratoire et de complications thromboemboliques spécifiques, avec surveillance des constantes physiologiques. »

« Certains ont besoin d'une main pour être alimentés » indique Roberto Purello d'Ambrosio. Alors dans les hôpitaux de Saint-Maurice, les séances de rééducation respiratoire et musculaire sont fractionnées, durent très peu de temps et se font sous contrôle d'un saturomètre.

Attention au stress post-traumatique

Autre aspect primordial : « Nous recommandons une prise en charge psychologique pour chacun des patients en post-COVID-19. On constate en effet un état de trouble de stress post-traumatique (TSPT) majeur et des collègues nous font remonter la nécessité d'intervention de psychologues » explique Isabelle Laffont. Retours d'expérience sur la prise en charge post-COVID-19 en MPR sont échangés dans un groupe de discussion animé par la SOFMER. D'après l'expérience du SARS en 2003, chez les survivants des formes sévères, les séquelles psychiques – asthénie, troubles dépressifs... – peuvent rester pendant plusieurs années. D'où l'importance de les prendre en compte dans la prise en charge des patients au plus vite.

La forte prévalence du TSPT s'expliquerait à la fois par le contexte général anxiogène d'épidémie, par l'atteinte respiratoire à l'origine d'une sensation d'étouffement mais aussi par les conditions de l'intubation, réalisée lorsque c’est nécessaire alors que le patient est conscient.

« Les gens ont cru qu'ils ne se réveilleraient pas et ils se sont vus mourir. C'est extrêmement angoissant » confirme Roberto Purello d'Ambrosio.