Apports en protéines : quand les augmenter ou les réduire chez l’insuffisant rénal chronique ?

À retenir

• La dénutrition est un facteur de mauvais pronostic chez les sujets atteints de MRC.
• La dénutrition protéino-énergétique est définie par la baisse de la masse protéique et des réserves énergétiques. Elle augmente de manière linéaire avec le déclin du débit de filtration glomérulaire.
• Les apports en protéines doivent être réduits à 0,55-0,60 g/kg/j voire 0,3-0,4 g/kg/j avec une association en céto-analogues, chez les sujets atteints d’une MRC de stades 3b à 5, non dialysés, et métaboliquement stables.
• Chez les patients dialysés, les apports doivent être augmentés entre 1,0 et 1,2 g/kg/j.
• Dans tous les cas, l’évaluation du patient doit être régulière et réalisée par un néphrologue et un diététicien, et l’apport calorique assuré entre 25 et 35 kcal/kg/j.
• Chez les sujets ayant une MRC, l’association nette entre dénutrition et augmentation de la morbi-mortalité fait de la prise en charge nutritionnelle une priorité.

Évaluation du statut nutritionnel

Cette évaluation, qui doit être répétée dans le temps, comprend une évaluation clinique de la composition corporelle (poids, IMC, bioimpédancemétrie), une évaluation biologique et la réalisation de scores nutritionnels et d’enquêtes alimentaires.

Prise en charge nutritionnelle et recommandations

Les experts recommandent :

• Chez les patients ayant une MRC non suppléée et métaboliquement stable, une réduction de la consommation en protéines et un soutien des apports caloriques avec suivi régulier des paramètres cliniques. L’objectif prioritaire est d’atteindre au moins 0,8 g/kg/j. Puis si le patient est compliant, une diminution par paliers de 0,2 g/kg/j pourra être envisagée, toujours associée à la surveillance des apports caloriques.
• Chez les patients dialysés, il faut au contraire augmenter la consommation de protéines pour atteindre 1,0 à 1,2 g/kg/j de protéines associée à une consommation calorique de 25 à 35 kcal/j, pour obtenir une balance azotée neutre, et ce, que le sujet soit diabétique ou non. 

Pourquoi est-ce important ?

La MRC concernerait entre 5 et 10% de la population générale et peut évoluer de manière progressive et irréversible du stade 1 ou stade 5. Le nombre de sujets ayant une MRC de stade 5 est en constante évolution en France (90.000 personnes en 2018).

En 2018, près de la moitié des individus recevant un traitement de suppléance (dialyse ou transplantation rénale) étaient atteints de diabète et 17% étaient obèses (IMC>30kg/m2). La MRC est associée à des complications métaboliques et à un risque de dénutrition ayant un mauvais pronostic. Des ajustements diététiques et des régimes spécifiques sont donc nécessaires. En 2020, des recommandations internationales de prise en charge nutritionnelle de la maladie rénale chronique ont été établies.

À quoi est due cette dénutrition chez les sujets atteints de MRC ?

La dénutrition peut être liée à une carence d’apports, à l’augmentation des pertes en nutriments, à l’inflammation, au stress oxydant, aux troubles hormonaux ou encore à l’acidose métabolique.

La dénutrition protéino-énergétique est caractérisée par la présence d’au moins 3 des 4 critères suivants :

• Anomalies biologiques : albuminémie <38g/L (dosée par le vert de bromocrésol), pré-albuminémie <0,3g/L, cholestérolémie totale <0,1g/dL ;
• IMC<23kg/m2 ou une perte de poids non volontaire significative ou une masse grasse <10% de la composition corporelle totale ;
• Fonte de masse musculaire objectivée par la composition corporelle, la créatininémie ou la circonférence au bras ;
• Une consommation faible et non volontaire en protéines et en énergie.