Appendicite : comparaison de l’antibiothérapie et de la chirurgie chez l’adulte

  • Flum DR & al.
  • N Engl J Med
  • 12 nov. 2020

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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Messages principaux

  • CODA est une large étude américaine randomisée et multicentrique qui a cherché à comparer le pronostic de l'appendicite de l’adulte selon la nature de la prise en charge : antibiotiques ou appendicectomie. In fine, l’état de santé des patients est le même à 30 jours dans les deux groupes, et l’antibiothérapie permet à près de 7 patients sur 10 de ne pas devoir subir une chirurgie dans les 90 jours suivant le diagnostic, même s’il apparaît recommandé d’être vigilant pour les plus à risque de complications.

 

La prise en charge chirurgicale de l’appendicite de l’adulte doit faire l’objet d’une évaluation pertinente. Des études ont déjà été menées pour la comparer à l’antibiothérapie, mais elles souffraient de limites méthodologiques ou de biais de sélection (absence des formes les plus à risque de complication notamment).

Méthodologie

L’étude multicentrique CODA ( Comparison of Outcomes of Antibiotic Drugs and Appendectomy ) a été conduite chez des sujets de plus de 18 ans se présentant aux urgences pour appendicite confirmée par l’examen dans plusieurs hôpitaux américains. Ils ont été randomisés entre l’appendicectomie (protocole à discrétion de l’équipe médicale) ou le traitement par antibiotiques (au moins 24 heures par IV puis relais per os , durée totale 10 jours, avec hospitalisation initiale ou non, recours chirurgical si aggravation).

Le critère principal d’évaluation était l'état de santé à 30 jours selon les réponses au questionnaire EQ-5D ( European Quality of Life-5 Dimensions , coté de 0 à 1, croissant avec la qualité de l’état de santé).

Principaux résultats

Au total, 1.552 personnes (âge moyen 38 ans, 37% de femmes) ayant eu un diagnostic confirmé par imagerie ont été randomisées 1:1 entre les deux bras de l’étude. Parmi elles, 27% présentaient une forme clinique à risque (appendicolithe).

Dans le groupe antibiotiques, 51% des participants ont été admis à l'hôpital initialement. Dans le groupe appendicectomie, 95% des participants ont été admis à l'hôpital initialement, et 96% des procédures ont été réalisées par laparoscopie. Le temps passé à l’hôpital était en moyenne de 1,33 jour et 1,30 jour respectivement. À 90 jours, 29% des participants du groupe antibiotiques avaient dû subir une appendicectomie.

Le score EQ-5D moyen à 30 jours était de 0,92 et 0,91 dans les groupes antibiotiques et appendicectomie respectivement (différence 0,01 point [-0,001 à 0,03]), suggérant la non-infériorité de la première approche sur la seconde. L’analyse en per protocole conduisait aux mêmes conclusions.

Au sein du groupe antibiotiques, la nécessité d’une appendicectomie a concerné 11%, 20% et 29% des cas à 48 heures, 30 jours et 90 jours respectivement, dont 41% à 90 jours pour les seuls patients ayant une appendicolithe.

Le taux d'événements indésirables graves était respectivement de 4,0 et de 3,0 pour 100 patients dans les groupes antibiotiques et chirurgie (rapport des taux 1,29 [0,67 -2,50]). Le taux de complications chirurgicales selon le référentiel américain (NSQIP, National Surgical Quality Improvement Program ) était de 8,1 et de 3,5 pour 100 participants dans les groupes antibiotiques et chirurgie respectivement, principalement porté par les sujets ayant une appendicolithe (20,2 contre 3,6 pour 100 participants) et non ceux sans appendicolithe (3,7 contre 3,5 pour 100 participants).