Anticoagulation du sujet âgé : les AOD vont-ils remplacer la warfarine ?

  • Lafuente-Lafuente C & al.
  • Presse Med
  • 7 déc. 2018

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

Les antivitamines K sont associés à des complications fréquentes chez la personne âgée et le risque d’interaction médicamenteuse est important chez ces sujets souvent polymédiqués. Aujourd’hui, les éléments de la littérature s’accumulent en faveur des anticoagulants oraux directs (AOD) montrant une efficacité comparable ou supérieure aux AVK dans la fibrillation atriale (FA) et de façon moins évidente dans la maladie thromboembolique veineuse, ainsi qu’une diminution des hémorragies intracrâniennes. Les anti-Xa (rivaroxaban et apixaban) pourraient également être efficaces en prévention secondaire des syndromes coronariens aigus. Ces molécules constituent donc une alternative chez les plus de 75 ans, équivalentes en termes d’efficacité et peut-être même plus sûres, sous réserve d’en respecter les règles d’usage. Ils présentent l’avantage d’une utilisation plus simple pour le praticien et plus confortable pour le patient. Ces molécules ne sont cependant pas dépourvues de risque et des interactions médicamenteuses graves sont possibles. En l’absence de données suffisantes, les auteurs appellent à une grande vigilance quant à leur utilisation en cas d’insuffisance rénale sévère.

La plus grande facilité d’utilisation des ADO et notamment l’absence de nécessité d’une surveillance de l’INR et d’adaptation des doses a favorisé une forte augmentation de la consommation, en particulier chez les sujets âgés ? Les ADO sont-ils amenés à remplacer les AVK dans cette population ? Des chercheurs de l’hôpital Pitié-Salpêtrière-Charles Foix et de l’université de la Sorbonne font le point sur la question.

Un bénéfice/risque clairement admis dans la FA

La FA est l’indication la plus fréquente des AOD commercialisés en France (dabigatran, rivaroxaban et apixaban). Une méta-analyse ayant comparé l’ensemble des AOD aux AVK dans la FA en population générale a observé une réduction de la mortalité globale (cardiovasculaire et hémorragique). D’autres méta-analyses menées sur des sous-groupes de patients de plus de 75 ans ont montré que l’efficacité des AOD était similaire ou supérieure à celle des AVK, avec un risque hémorragique inférieur. Seul le dabigatran montrait un risque hémorragique digestif supérieur à celui de la warfarine. Mais le risque d’hémorragie intracrânienne était inférieur pour tous les AOD. C’est pourquoi ils sont aujourd’hui recommandés par la HAS en première intention dans la FA, comme les AVK, et que la Société Européenne recommande même de les privilégier aux AVK chez les sujets nouvellement diagnostiqués pour une FA non valvulaire.

Des données plus incertaines dans la maladie thromboembolique

Dans les essais randomisées de phase III, les AOD se sont montrés non inférieurs aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM) dans la prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) post-chirurgie orthopédique, et également non inférieurs dans le traitement de la MTEV par rapport au traitement de référence (HBPM puis AVK). Cependant le faible nombre de patients âgés inclus dans ces essais ne permet pas de conclure de façon certaine sur l’efficacité et surtout sur la sécurité des AOD chez les sujets âgés, d’autant que les doses utilisées à l’initiation du traitement et en entretien sont plus élevées.

Un rapport bénéfice/risque moins favorable en prévention secondaire d’événements coronariens

Après pose d’un stent chez des patients atteints de FA, une bithérapie antithrombotique, antiplaquettaire de la P2Y12 + AOD (dabigatran ou rivaroxaban) ou clopidogrel + warfarine, est aussi efficace et moins risquée sur le plan hémorragique qu’une triple thérapie associant 2 antiagrégants plaquettaires et un anticoagulant. Les résultats sont moins favorables après un syndrome coronarien aigu, avec ou sans pose de stent, puisque l’ajout d’un ADO (apixaban ou rivaroxaban à dose réduite) au traitement antiplaquettaire réduit l’incidence des événements coronariens graves, mais au prix d’un taux d’hémorragies sévères beaucoup plus élevé. Les AVK restent par ailleurs les seuls anticoagulants oraux utilisables chez les porteurs de valves cardiaques.

Une confirmation à grande échelle dans la vraie vie

Une revue systématique de la littérature et une méta-analyse regroupant les données de plus de 600.000 patients a montré que tous les ADO avaient une efficacité similaire à la warfarine pour prévenir les AVC et les embolies systémiques tout en réduisant de façon significative les hémorragies intracrâniennes, l’apixaban et le dabigatran étant associés à une moindre mortalité globale. Chez les plus âgés (cohorte taïwanaise de 93 ans d’âge moyen), il ne semble pas y avoir de différence d’efficacité entre ADO et warfarine (en termes d’AVC et d’hémorragies graves), mais la fréquence des hémorragies intracrâniennes est diminuée de plus de moitié.

Une attitude à adapter en populations particulières

Chez les patients atteints de FA, les doses recommandées sont réduites, notamment pour le dabigatran et l’apixaban chez le sujet âgé. Il existe encore cependant peu de données chez les sujets fragilisés, les patients très âgés (>95 ans), de poids extrêmes, malnutris, polymédiqués… qui présentent un risque de surdosage avec les doses habituellement recommandées. La fonction rénale doit toujours être vérifiée avant introduction d’un ADO, de même qu’en cours de traitement en cas de maladie aiguë et les doses doivent être ajustées si nécessaires. L’efficacité des ADO est maintenue sans augmenter le risque de saignement en cas d’insuffisance rénale modérée (DFG entre 30 et 50 mL/min). Bien que ces molécules aient reçu une autorisation d’utilisation en cas d’insuffisance rénale sévère (DFG entre 15 et 29 mL/min), les auteurs incitent à la prudence étant donné le faible nombre de patients avec un tel profil intégrés dans les essais cliniques.