Anticoagulants oraux d’action directe : mieux que la warfarine ?

  • Vinogradova Y & al.
  • BMJ
  • 4 juil. 2018

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir 

Une étude de cohorte britannique en soins primaires a comparé le risque de saignement majeur et d’autres événements thrombo-emboliques sous anticoagulant d’action directe versus la warfarine. Les données de sécurité des anticoagulants d’action directe chez les nouveaux utilisateurs y apparaissent rassurantes. L’apixaban serait le plus sûr, avec un risque de saignement majeur réduits de 34% par rapport à celui observé sous warfarine. Les saignements intracrâniens et digestifs apparaissent également diminués, que les patients soient ou non atteints de fibrillation auriculaire (FA). 

Chez les patients avec FA, le risque de saignement intracrânien apparaît réduit sous dabigatran et apixaban. Chez les patients sans FA, le rivaroxaban est associé à un risque réduit de saignement intracrânien et l’apixaban à un risque réduit de saignement digestif.

Cependant, qu’il y ait ou non présence d’une FA, le rivaroxaban et l’apixaban à faible dose sont associés à une augmentation du risque de mortalité toutes causes par rapport à la warfarine.

Pourquoi cette étude a-t-elle été réalisée ?

L’usage de la warfarine décline depuis quelques années au profit des anticoagulants oraux d’action directe (AOAD, dabigatran, rivaroxaban et apixaban). Ces molécules ne nécessitent pas de surveillance de l’INR, et leur action est plus rapide. La plupart des essais ont été menés chez des patients avec fibrillation auriculaire (FA), mais des inquiétudes persistent concernant le risque de saignement associé à ces traitements dans la vraie vie. Peu d’études se sont intéressées aux patients sans FA traités par ces molécules (embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde, prophylaxie après prothèse de hanche ou de genoux…). Une étude observationnelle anglaise a récemment évalué le risque de saignement majeur, le risque d’AVC ischémique, de thrombose veineuse et la mortalité toutes causes sous différents AOAD versusla warfarine.

Méthodologie

Cette étude de cohorte prospective a été réalisée en ouvert à partir des données de registre de soins primaires britanniques représentatives de la population nationale (QResearchet Clinical Practice Research Datalink). Elle a pris en compte tous les sujets ayant initié un traitement par anticoagulants oraux incluant la warfarine, le dabigatran, le rivaroxaban et l’apixaban (ou repris après plus de 12 mois d’interruption) entre 2011 et 2016, puis les a suivi depuis leur première prescription jusqu’à la survenue d’un premier événement (saignement majeur ayant nécessité une hospitalisation ou provoqué un décès, saignement intracrânien, digestif, …).

Les sujets étaient âgés de 21 à 99 ans à l’inclusion (date de la première prescription). 

Résultats

  • L’étude a pris en compte 132.231 sujets sous warfarine, 7.744 sous dabigatran, 37.863 sous rivaroxaban et 18.223 sous apixaban. Parmi eux, 103.270 présentaient une fibrillation atriale (FA) et 92.791 en étaient indemnes.
  • Chez les patients avec FA (53% de la cohorte), l’apixaban a pu être associé à une réduction de 34% du risque de saignement majeur par comparaison à la warfarine (HR 0,66 [IC95% : 0,54-0,79]) et de saignement intracrânien (0,40 [0,25-0,64]).
  • Le dabigatran et l’apixaban ont tous deux pu être associés à une réduction du risque de saignement intracrânien (0,45 [0,26-0,77] et 0,40 [0,25-0,64] respectivement).
  • Chez les patients indemnes de FA et ayant reçu des anticoagulants pour une autre indication (47% de la cohorte), le risque de saignement majeur était diminué de 40% sous apixaban (0,60 [0,46-0,79]). Les risques de saignement digestif (0,55 [0,37-0,83]) et de saignement digestif haut (0,55 [0,36-0,83]) étaient également diminués. Le risque de saignement intracrânien a été diminué sous rivaroxaban (0,54 [0,35-0,82]).
  • Le risque d’AVC ischémique ne différait pas selon le type d’anticoagulant chez les sujets avec ou sans FA.
  • Dans les deux cas, avec ou sans FA, le risque de mortalité toutes causes était augmenté sous rivaroxaban vs warfarine : HR 1,19 [1,09-1,29] dans la sous-cohorte avec FA et 1,51 [1,38-1,66] sans FA.
  • Chez les sujets avec FA seules les faibles doses de rivaroxaban (1,29 [1,14-1,47] pour les doses
  • Chez les sujets sans FA, le rivaroxaban était associé à une augmentation du risque de mortalité, (quelle que soit la dose, supérieure ou inférieure aux doses recommandées), tandis que seules les faibles doses augmentaient ce risque sous apixaban (1,34 [1,13-1,58]).

Limitations

L’absence d’information concernant l’observance des patients au traitement constitue une limite importante de cette étude.