Anticoagulants chez les patients fragiles (partie 2)


  • Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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Une équipe française a réalisé une mise au point sur l’utilisation des anticoagulants chez les sujets fragiles. Après une première partie, seront évoqués ici, trois situations fréquentes en pratique clinique : la polymédication, le cancer et la grossesse.

Patient polymédiqué

Une situation qui concerne souvent les sujets âgés. En effet, les auteurs rappellent que les 65-74 ans prendraient en moyenne 3,3 médicaments, les 75-84 ans quatre et les 85 ans et plus 4,6. Autant de situations qui multiplient le risque d’interactions médicamenteuses, notamment avec les anti-vitamines K (AVK). En pratique, il faut se rappeler que le paracétamol et les AINS peuvent modifier l’INR et augmenter le risque de saignement et qu’une surveillance est recommandée également lors de l’instauration et de l’arrêt d’un traitement concomitant par ésoméprazole et warfarine ou un autre dérivé coumarinique. L’utilisation des AOD (anticoagulants oraux d'action directe) semble moins restrictive d’un point de vue interactions médicamenteuses. Il faudra cependant rester vigilant lors de l’utilisation concomitante des inhibiteurs et inducteurs du CYP3A4 (tout particulièrement avec le rivaroxaban) et dans une moindre mesure théoriquement avec les autres –xabans. Il faudra également porter attention à l’utilisation concomitante d'AOD et d'inhibiteurs de la glycoprotéine P (P-gp), notamment à certains traitements de la fibrillation atriale (vérapamil, dronédarone, amiodarone, quindine, …). Les HBPM (héparines de bas poids moléculaire) n'empruntent pas les voies du CYP3A4, ou de la P-gp, ce qui limite les risques avec les médicaments précédemment cités.

Patients souffrant de cancer

Si 20% des thrombo-embolies veineuse (TEV) surviendraient chez les sujets souffrant de cancer, les autopsies post-mortem révèlent en fait qu’elles toucheraient jusqu’à 50% de ces patients. Le mécanisme physiopathologique associé serait complexe. Le pronostic de survie serait particulièrement sombre lorsque le diagnostic du cancer est concomitant à celui de la TEV ou lorsque le cancer est diagnostiqué dans l’année qui suit un premier épisode de TEV. 

Les auteurs de l’article mettent en avant que chez les patients souffrant de cancer, la réduction du risque de thrombose sous AVK serait moitié moindre par rapport à celle induite par les HBPM, sans amélioration pour autant des risques de saignement. Les recommandations de l’American Society of Clinical Oncologypréconisent l’utilisation des HBPM à l’héparine non fractionnée (HNF) en traitement anticoagulant initial de 5 à 10 jours chez les patients chez qui une TEV vient d’être nouvellement diagnostiquée mais sans atteinte de la fonction rénale. Pour un traitement anticoagulant à long terme, une HBPM durant au moins 6 mois devra être préférée à un traitement par AVK, mais ces derniers restent une alternative acceptable en absence de disponibilité d’HBPM. Au-delà de ces six premiers mois, un traitement par HBPM ou AVK peut être envisagé chez certains patients présentant un cancer actif (métastases ou sous chimiothérapie). 

L’utilisation d’AOD en revanche n’est pas recommandée que ce soit en prévention ou en traitement d’une TEV chez les patients atteints de cancer. Les recommandations de l’International Initiative on Thrombosis and Cancer2 préconisent, elles, les HBPM en traitement initial (les 10ers jours) en cas de TEV établie (grade B1), à raison d’une prise par jour (ou deux si les caractéristiques du patient le nécessitent). En traitement de maintien (10 jours à 3 mois) et en traitement de long terme (> 3 mois), les HBPM sont à privilégier (grade A1) et doivent être utilisées pour un minimum de 3 mois (grade A1).

Femme enceinte

Le risque thromboembolique serait augmenté par 4,5 au cours la période englobant la grossesse et le post-partum, et par 22 si l’on considère que les 6 semaines post-accouchement. Les AVK ne sont pas recommandés durant la grossesse. Le site www.sitegpr.com préconise l’utilisation de l’héparine non fractionnée ou des HBPM durant cette période. En revanche, s’ils ne sont pas recommandés lors de la grossesse, seuls la warfarine et l’acénocoumarol sont autorisés en cas d’allaitement. Il existe encore peu de données sur l’exposition aux AOD durant la grossesse, qui par ailleurs ne sont recommandés ni durant la grossesse, ni durant l’allaitement.