Anticoagulants chez les patients fragiles (partie 1)

Insuffisance rénale chronique

Des données de la littérature mentionnent que les patients présentant une insuffisance rénale (IR) seraient plus à risque de thrombose et de saignements^1,2. Une double difficulté qui complique leur prise en charge. Par ailleurs, les auteurs indiquent qu’ « au moins un tiers des patients présentant une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ont une insuffisance rénale modérée et entre 5 et 10% ont une insuffisance rénale sévère^1,3. » Les anti-vitamine K augmentent globalement le risque de saignement chez ces patients et des cas de néphropathies liées aux anticoagulants (AVK et plus rarement d’anticoagulants oraux d’action directe-AOD) ont été rapportés. Ces situations sont caractérisées par des épisodes d’hématurie glomérulaire et d’insuffisance rénale aiguë. Pour les HBPM, le choix de la molécule serait clé, car les HBPM à polysaccharides courtes chaînes (éliminés dans les urines) augmenteraient le risque de saignements chez les patients IR (à dose curative ou prophylactique), alors que ce ne serait pas le cas des HBPM à polysaccharides longues chaînes (qui passent par le système réticulo-endothélial). 

Des données robustes sont encore attendues du fait d’un nombre limité de patients IR inclus dans les études. Cependant, les tendances mises en évidence à travers une méta-analyse ayant inclus 4 essais de phase 3 (avec 5 à 8% de sujets IR) suggèrent un bénéfice important, chez les sujets insuffisants rénaux, des AOD sur la diminution des thromboses et des saignements sévères.

Patient de faible poids et en malnutrition

Cette situation concernerait 30 à 60% des sujets âgés hospitalisés. La forte liaison aux protéines plasmatiques, en particulier à l’albumine, des AVK et dans une moindre mesure des AOD (bien que variable selon les molécules) augmente le risque de saignement par modification de leur biodisponibilité, notamment en cas d’hypoalbuminémie. Le suivi de l’INR prend ainsi d’autant plus d’importance chez les sujets traités par AVK. Les AOD diminueraient le risque de saignements majeurs, de saignements intracrâniens, de saignements fatals et de saignements non majeurs. Le faible poids quant à lui, augmenterait le risque de saignement. Chez les sujets âgés, il est essentiel d’évaluer le risque de malnutrition avant l'initiation d'un traitement par anticoagulants.

Risques de chute

La rhabdomyolyse, l’hypothermie, les escarres, les fractures significatives, le nombre de chute élevé (> 2 chutes/an) sans facteur curable identifié, ainsi que la prise par des sujets âgés par d'anticonvulsivants ou antipsychotiques sont des situations à risque de chute. Sous anticoagulant ou antiplaquettaire, le risque de saignement est augmenté en cas de chute. De fait, Le risque de chute freine la prescription d’anticoagulants, alors que le ratio bénéfice/risque reste favorable pour bon nombre de patients. L’évaluation des risques et l’identification des facteurs de risque de chute sont des prérequis à la prescription d’anticoagulants. Une concentration en 25(OH)D d’au moins 60 nmol/L est nécessaire pour les prévenir. Et, une supplémentation d’au moins 700 UI/j chez les sujets de 65 ans et plus est recommandée. 

Troubles cognitifs

Certaines données montrent que les troubles cognitifs augmentent le risque thromboembolique et de saignement. Les troubles cognitifs ne sont pas pour autant une contre-indication à la prescription de ces traitements d’autant plus que le risque d’AVC sans traitement est largement supérieur au risque de saignement sous anticoagulant. Mais le suivi des prises est important et peut-être géré par un pilulier ou une tierce personne (proche ou infirmière).

Une seconde partie abordera les situations des sujets polymédiqués, de ceux atteints de cancer et de la grossesse.