Anti-acides et infection à Clostridium difficile : quid du sur-risque de récidive ?

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Malgré la variabilité de la littérature sur le sujet, il est aujourd'hui admis que les médicaments anti-acides – inhibiteurs de la pompe à protons ou IPP et anti-H2 – augmentent le risque de développer une infection à Clostridium difficile (C. difficile) chez les personnes sous traitement, notamment sur la base des conclusions de revues systématiques et de méta-analyses. Concernant le risque de récidive, les données sont contradictoires, et les méta-analyses conduites sur le sujet n'ont pas intégré toutes les études d'envergure disponibles. Aussi, des chercheurs ont souhaité conduire ce travail de façon plus complète afin de pouvoir trancher sur cette problématique.

Méthodologie

  • L'analyse de la littérature a été conduite à partir des bases de données Medline, Embase, Cochrane, Web of Science et Scopus sur les données 1995-2015. Seules les études cas-contrôle de qualité (selon l'échelle de Newcastle-Ottawa), de cohorte ou les études cliniques publiées en anglais, consacrées à l'infection par C. difficile et aux traitement par IPP et anti-H2 et permettant de calculer un odds ratio ont été incluses.

  • In fine, 36 études ont été sélectionnées et revues par deux relecteurs indépendants. Parmi elles, 16 ont finalement rempli l'ensemble des critères d'inclusion et de qualité prédéfinis pour cette étude : 15 études observationnelles, 1 analyse post-hoc, 2 études cliniques. Selon les études, les récidives d'infections étaient définies par un délai de 30, 56, 60 ou 90 jours suivant la résolution des symptômes de l'épisode précédent.

  • L'objectif principal était d'évaluer l'association entre les récidives d'infections par C. difficile et le traitement par anti-acides.

  • Les causes d'hétérogénéité de la littérature ont été explorées en fonction des caractéristiques méthodologiques ou cliniques des études : définition de la récidive, type de traitement, design de l'étude.

Résultats

  • Les 16 études ont permis de rassembler un total de 7.703 patients souffrant d'infection à C. difficile, dont 1.525 (19,8%) avaient développé une récidive et dont 52,4% avaient reçu un traitement anti-acide.

  • Le taux de récidive infectieuse était de 22,1% chez les sujets sous anti-acides contre 17,3% chez les autres. L'odds ratio global lié au risque de récidive d'infection à C. difficile était de 1,52 (p<0,001), avec une hétérogénéité significative (I2=64%).

  • Pour mieux appréhender l'origine de cette hétérogénéité, les auteurs ont conduit une analyse multivariée après ajustement des facteurs potentiels de confusion, dont l'âge et les comorbidités. Le sur-risque était conservé, avec un odds ratio de 1,38 ([IC95% : 1,08-1,76], p=0,02).

  • Une fois le choix des études restreint à celles qui avaient choisi un délai de récidive d'au moins 60 jours, le sur-risque était maintenu (OR : 1,53 et 1,54 pour une récidive à 60 ou à 90 jours respectivement, p=0,02 et 0,03).

  • Lorsqu'une analyse distincte était conduite selon la nature du traitement, le sur-risque significatif était maintenu dans le cas des IPP (OR :1,66, p=0,004). Lorsque l'analyse portait sur les traitements par IPP et/ou anti-H2, le sur-risque n'était plus significatif. Enfin, une seule étude s'était intéressée aux anti-H2 seuls.

  • La significativité de l'odds ratio était maintenue, que l'analyse soit conduite pour les seules études cas-contrôles ou pour les seules études de cohorte. Elle était aussi maintenue lorsque seules les études s'intéressant aux patients hospitalisés avaient été sélectionnées, à l'inverse des études conduites indifféremment chez des sujets ambulatoires ou hospitalisés. Enfin, seules les études ayant utilisé un test diagnostique ELISA permettaient de conclure à un sur-risque de récidive, et non les études conduites à partir d'analyses PCR.

Limitations

La méthodologie des études et leur hétérogénéité n'ont pas permis de conduire une analyse intégrant l'ensemble des facteurs potentiels de confusion.

À retenir

Le sur-risque d'infection récidivante à C. difficile existe chez les personnes recevant un traitement par anti-acides. Les facteurs permettant d'expliquer l'hétérogénéité des données disponibles d'une étude à l'autre ont été largement décrits dans cette étude. Reste que les données des publications prises en compte ne permettaient pas de déterminer l'influence de la durée du traitement ou du dosage.