AHA 2021 — Le RVAC précoce est-il bénéfique dans le cadre de la sténose aortique sévère asymptomatique ?

Pourquoi est-ce important ?

• Bien qu’il existe une forte recommandation (classe I) en faveur du RVAC chez les patients symptomatiques atteints d’une SA sévère, son bénéfice chez les patients asymptomatiques reste discutable. 

Méthodologie

• Dans le cadre de l’essai international prospectif AVATAR, 157 patients asymptomatiques atteints d’une SA sévère (moyenne d’âge : 67 ans, 57 % d’hommes) ont été affectés de manière aléatoire pour faire l’objet d’une intervention chirurgicale précoce (n = 78) ou d’un traitement conservateur (n = 79). 
• La validité du statut asymptomatique a été confirmée à l’aide d’une épreuve d’effort. 
• Dans l’ensemble, la durée médiane de suivi était de 32 mois.
• Le critère d’évaluation principal était un critère composite comprenant la mortalité toutes causes confondues, l’infarctus du myocarde aigu, l’AVC ou l’hospitalisation non programmée pour cause d’IC.
• Financement : aucun.

Principaux résultats

• Dans l’ensemble, 39 événements (13 dans le groupe chirurgie précoce et 26 dans le groupe traitement conservateur) ont été enregistrés au cours de la période de suivi.
• 92,3 % des patients du groupe chirurgie précoce ont fait l’objet d’une RVAC.
• Lors d’une analyse de la population en intention de traiter, le groupe chirurgie précoce présentait une incidence significativement plus faible du critère d’évaluation composite principal, comparativement au groupe traitement conservateur (rapport de risque [RR] : 0,46 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,23–0,90 ; P = 0,02).
• Aucune différence significative n’a été observée au niveau des critères d’évaluation secondaires entre les groupes chirurgie précoce et traitement conservateur, y compris concernant :
  • la mortalité toutes causes confondues (RR : 0,56 ; IC à 95 % : 0,24–1,27) ;
  • la première hospitalisation pour cause d’IC (RR : 0,32 ; IC à 95 % : 0,08–1,19) ;
  • les saignements majeurs (RR : 3,52 ; IC à 95 % : 0,37–32,68) ; et
  • les complications thromboemboliques (RR : 1,03 ; IC à 95 % : 0,14–7,67).

Limites

• La taille d’échantillon préspécifiée pour l’essai n’a pas été atteinte.
• La pandémie de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) pourrait avoir entraîné des retards chirurgicaux dans le groupe chirurgie précoce.