Admission en urgence pour douleur thoracique : angioscanner des artères coronaires ou scintigraphie myocardique isotopique de perfusion ?

  • Dr Pierre Margent

  • JIM Actualités médicales
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La survenue d'une douleur thoracique avec suspicion clinique de coronaropathie est un motif fréquent de recours aux soins d'urgence. Elle est responsable de plusieurs millions de consultations et/ou d'hospitalisations annuelles. Elle amène à pratiquer, le plus souvent dans un premier temps, une imagerie cardiaque non invasive par angioscanner des artères coronaires (CCTA) ou une autre méthode, dont la scintigraphie myocardique isotopique de perfusion (MPI). Plusieurs essais randomisés ont montré que la réalisation d'un CCTA chez des patients à faible risque, admis en urgence pour douleurs thoraciques, avait un bon rapport temps/efficacité et était moins onéreuse que d'autres formes de prise en charge. Dans l'ensemble de ces publications, les femmes et les sujets issus de minorités ethniques étaient, globalement, sous représentés. JM Levsky et ses confrères ont donc mené une étude mono centrique non aveugle, dans ce type de population. Il s'agit de l'essai PROSPECT (Prospective Randomized Outcome Trial), enregistré dans ClinicalTrials. gov sous le numéro NCT 00705458. Le recrutement a été effectué parmi les patients du Montefiore Medical Center/Albert Einstein College of Medecine (Bronx. NY) entre juillet 2008 et mars 2012. Les participants ne devaient pas avoir d'antécédents coronariens patents ni présenter d'infarctus du myocarde en évolution. Ils étaient de risque cardiovasculaire intermédiaire et n'avaient pas non plus eu de CCTA, de MPI ou de coronarographie dans les 6 mois précédents. La randomisation fut effectuée dans un rapport 1:1. L'imagerie par CCTA ou MPI a été pratiquée le plus tôt possible après l'admission pour douleurs thoraciques aiguës. Le scanner utilisé était un appareil à 64 barrettes ; le produit de contraste, de l'iodoxanol-320, suivi d'une chasse saline de 5 ml/s. Le traceur pour la MPI fut le 99 m-Technétium ; la scintigraphie étant couplée à un exercice sur tapis roulant avec, en cas d'impossibilité, administration d'adénosine ou de regadoson.

Nombre de coronarographies non suivies d'un geste l'année suivante : pas de différence significative

Le critère principal était le nombre de coronarographies effectuées l'année suivant l'imagerie et non suivies d'un geste de revascularisation per cutané ou chirurgical. Une analyse complémentaire concerna les seuls patients avec anomalies significatives décelées lors du CCTA ou de la MPI. La durée d'hospitalisation, les effets secondaires, le ressenti des patients et l'irradiation subie constituèrent autant de critères secondaires.

Sur 400 patients hospitalisés pour douleur thoracique aiguë requérant une télémétrie, 200 furent randomisés dans chaque groupe. L'âge moyen était de 57 ans. 63 % (n = 251) étaient de sexe féminin ; 95 % (n = 379) issus de minorités ethniques, dont 54 % d'hispaniques et 37 % d'afro-américains. Leur statut socio-économique était faible. Pour l'immense majorité (95 %, n = 381), le suivi fut de un an. Trente patients (15 %) du groupe CCTA et 32 (16 %) du groupe MPI, eurent, dans l'année suivante une (ou plusieurs) coronarographies. Parmi eux, 15 (7,5 %) avec CCTA et 20 (10 %) n'eurent pas de geste associé de revascularisation des artères coronaires , soit une différence de - 2,5 % (intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 8,6 % à 3,5 %). Le Hazard Ratio (HR) non ajusté s'établit à 0,77 (IC95 de 0,40 à 1,49 ; p = 0,44).

Dans le sous groupe particulier pour lequel l'imagerie par l'une ou l'autre technique avait révélé des anomalies significatives, on nota respectivement 5/20 (25 %) et 16/31 (52 %) coronarographies sans revascularisation complémentaire (différence absolue -27 % ; IC95 de 50 % à 3,9 % ; p = 0,083).

Une irradiation plus faible avec CCTA et une meilleure acceptation de l'examen par les patients

La durée moyenne d'hospitalisation fut de 28,9 heures vs 30,4 heures (p = 0,057). Le suivi moyen de 40,4 mois (respectivement de 41,7 mois après scanner et de 39,0 mois après scintigraphie). Les incidences de décès, d'accidents cardiovasculaires non mortels, de ré hospitalisations, de consultations en urgence et de visites en ambulatoire en cardiologie étaient respectivement de 0,5 % et de 3 % [p = 0,12] ; de 4,5 % dans les 2 groupes, de 43 % vs 49 %, de 53 % vs 58 %, et de 23 % vs 21 %.

L'irradiation délivrée était, en moyenne plus faible en cas de CCTA (9,6 mSv ; IQR de 6,2 à 23) qu'en cas de MPI (27 mSv ; IQR de 19 à 27), soit une différence significative (p

Le ressenti subjectif des patients envers l'examen fut aussi quantifié sur une échelle de 1 à 10, un score à 1 indiquant l'expérience la meilleure. Ce dernier s'établit vers 2 dans les 2 groupes mais on constata qu'un nombre plus élevé de malades vécurent leur examen par scanner plus favorablement et qu'ils étaient plus nombreux à accepter un éventuel examen tomodensitométrique ultérieur (p = 0,003). Il est possible que ce ressenti plus favorable en cas de CCTA, malgré une proportion équivalente de 24 % d'effets secondaires dans les 2 groupes, soit lié à la survenue beaucoup plus fréquente sous scintigraphie, de douleurs thoraciques, difficultés respiratoires ou palpitations (p

Autant de gestes de revascularisation percutanée

Ainsi donc, ce travail monocentrique a comparé l'apport de CCTA et de la MPI dans la prise en charge d'individus à risque cardiovasculaire intermédiaire qui présentaient une douleur thoracique aiguë nécessitant une hospitalisation. Ce travail différait d'études antérieures de même type par son mode de recrutement particulier comportant beaucoup plus de femmes, de sujets issus de minorités ethniques, à bas niveau socio-économique et avec un index de masse corporel élevé. Il n'a été mis en évidence aucune différence significative entre imagerie par CCTA et MPI en ce qui concerne le nombre de coronarographies ultérieurement effectuées sans aboutir à un geste de revascularisation artériel coronaire. Ces résultats peuvent être rapprochés de ceux de l'étude PROMISE (Prospective Multicenter Imagery Study), qui avait porté sur plus de 10 000 patients, et avait démontré que la réalisation d'un CCTA entraînait une réduction de 0,9 % des coronarographies sans obstruction artérielle significative, comparée à d'autres méthodes diagnostiques. Le travail de JM Levsky ne retrouve aucune différence dans les gestes de revascularisation per cutanée entre CCTA et MPI (4 % vs 5,5 %), mais une augmentation notable des pontages chirurgicaux aorto-coronariens après scanner (4 vs 0,5 % ; p = 0,068).

Pas de différence en termes de durée d'hospitalisation et de coût

Il n'a été décelé aucune modification dans la durée d'hospitalisation ni dans les coûts secondaires. Les doses d'irradiation ont été notablement plus élevées en cas de MPI : 27 mSv face à 9,6 en moyenne pour le CCTA. Or, on admet qu'une dose de 10 mSv confère un risque de cancer induit mortel chez 50 sur 100 000 personnes vers l'âge de 60 ans.

Quelques limitations sont à apporter à ce travail. Il s'agit d'une étude monocentrique, non aveugle, et donc non généralisable en l'état. La décision de pratiquer une coronarographie après l'imagerie, et éventuellement un geste de revascularisation, a été fondée sur des données cliniques sans algorithme pré défini. De nouvelles techniques tant scannographiques que scintigraphiques n'ont pas été utilisées, et surtout, les doses d'irradiation ont considérablement baissées pendant la durée de l'étude, tant pour le CCTA que la MPI.

En conclusion, la pratique d'un CCTA vs une MPI chez des patients présentant une douleur thoracique amenant à une hospitalisation ne modifie pas le nombre de coronarographies ultérieures sans geste de revascularisation. L'examen tomodensitométrique est, toutefois, associé à une irradiation moindre et à un meilleur ressenti par le patient.