ADF : Psoriasis : des news qui méritent le détour

  • Dr Dominique-Jean Bouilliez

  • JIM Actualités des congrès
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Si chaque année apporte son nouveau lot de traitements contre le psoriasis, il ne faut pas oublier les vertus du méthotrexate, largement décrites dans la littérature internationale la plus récente. Ainsi, une méta-analyse a montré que cette molécule conduit 42,5 % des patients à un PASI 75 (contre 4,4 % sous placebo), avec une bonne compliance puisque 62,7 % des patients sont encore sous méthotrexate après un an et que la durée médiane de maintien du traitement est de 12,8 ans. Cette publication est d'autant plus à mettre en exergue qu'en 50 ans de prescription, les données permettant d'évaluer le méthotrexate dans le psoriasis sont peu nombreuses.

La difficulté d'évaluation du méthotrexate réside dans la forte hétérogénéité des pratiques, ce qui a conduit de nombreux experts à se poser la question des conditions de prescription optimale du méthotrexate pour optimiser son effet : en sous-cutané ou par voie orale ? A quelle dose initiale ? Sous quelle forme réaliser l'escalade ? A quelle dose maximale ?... Les études effectuées dans l'arthrite rhumatoïde ont montré que la biodisponibilité de cette molécule est meilleure par voie sous-cutanée et que cette voie assure une meilleure adhérence et moins d'erreurs de prise. Le méthotrexate par voie sous-cutanée réduirait en dermatologie le score PASI mieux que le méthotrexate par voie orale ; il serait aussi capable de rattraper une non-réponse à la voie orale.

L'étude METOP a par ailleurs montré que le méthotrexate est clairement le traitement systémique de référence en première intention dans le psoriasis et qu'il peut être débuté à dose élevée (12,5 voire 17,5 mg/semaine). Il ne faut pas hésiter à augmenter rapidement vers une dose optimale de 22,5 mg dès la 8ème semaine.

La réponse PASI 75 s'associe via le méthotrexate à une normalisation de l'activation des principales cellules inflammatoires et des cytokines inflammatoires, plaidant en faveur d'un effet immunomodulateur et non d'un effet antiprolifératif.

Quelle que soit l'efficacité du méthotrexate, il est important de savoir en reconnaître les toxicités cutanées pour optimiser son administration et éviter les surdosages dont les facteurs de risque sont un âge avancé (> 60 ans), une insuffisance rénale, des doses élevées sans supplémentation en acide folique et des erreurs de dosage. Les facteurs de mauvais pronostic sont une leucopénie et une maladie rénale sévère.

Marie-Aleth Richard (Aix-Marseille) a aussi insisté sur les manifestations cliniques du psoriasis et notamment sur le fait que le psoriasis lingual n'est pas une rareté et que les fissurations et plicatures de la langue sont différentes, en cas de psoriasis, de ce que l'on retrouve dans la population générale. Une étude marocaine a montré de son côté que les comorbidités métaboliques et cardio-vasculaires (obésité, surpoids, syndrome métabolique, dyslipémie, hypertension artérielle) peuvent se retrouver chez l'enfant au même titre que chez l'adulte.
Par ailleurs, le psoriasis ne protège pas contre l'atopie comme le laisse croire une idée reçue largement répandue.

Enfin, toujours pour lutter contre les idées reçues, le Pr MA. Richard a fait état d'une étude montrant qu'il n'y a pas de preuve concrète que le stress psychologique soit fortement associé avec le déclenchement d'une poussée de psoriasis. En revanche, la fatigue semble être une manifestation spécifique de cette maladie, du fait de l'inflammation chronique, mais pas uniquement. C'est dans ce cadre qu'elle a insisté sur le fait que les troubles du sommeil se rencontrent de manière significativement plus fréquente que dans la population générale, avec notamment une survenue accrue du syndrome des apnées du sommeil. On ne connaît pas formellement le mécanisme qui mène à ces troubles.