Adénomes hypophysaires : l’hémianopsie bitemporale serait-elle un mythe sémiologique ?

  • Dr Philippe Tellier

  • JIM Actualités médicales
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L'hémianopsie bitemporale (HBT) dite hétéronyme se caractérise par la perte de la moitié temporale du champ visuel de chaque œil, de sorte que le patient en est réduit à voir le monde avec des œillères. Elle témoigne classiquement d'une compression des voies optiques, notamment du chiasma, par un adénome hypophysaire de taille suffisante pour en arriver là. Ce signe non spécifique succède en général à une période prolongée pendant laquelle c'est la quadranopsie bitemporale qui domine le tableau neurologique, parfois en association avec des symptômes encore moins spécifiques, tels les céphalées réitérées et tenaces. Quoi qu'il en soit, l'HBT est considérée comme le déficit visuel le plus fréquent au cours des adénomes hypophysaires, mais il semble dépendre du degré de compression des voies optiques par la masse tumorale, comme le suggèrent les résultats d'une étude de cohorte rétrospective.

Celle-ci a inclus 119 patients avec un adénome hypophysaire, chez lesquels une IRM a permis d'évaluer le retentissement de la lésion tumorale sur les voies optiques, notamment l'importance de leur déplacement sous l'influence de celle-ci. Quatre groupes ont été ainsi constitués : (1) absence de contact ; (2) butée sans déplacement ; (3) déplacement léger (

Des anomalies visuelles dans 42,6 % des cas mais très peu d'hémianopsie bitemporale

Au total, un déficit visuel a été constaté chez 89 des 115 patients, mais seul l'un d'entre eux avait une authentique HBT dans sa forme la plus pure. Les anomalies les plus fréquentes (49/115 ; 42,6 %) se sont avérées complexes, à type de déficits bitemporaux souvent associés à d'autres troubles visuels, car l'adénome hypophysaire a tendance à comprimer d'autres parties des voies optiques que le seul chiasma. Le déplacement des voies optiques a été jugé nul (n = 31), léger (n = 27) ou modéré (n = 57). Le contact avec le tractus optique (n = 92) concernait en fait à la fois le chiasma et la région préchiasmatique, ce qui explique les résultats précédents. Chez 42 des 49 patients présentant des déficits bitemporaux simples ou plus complexes, le déplacement des voies optiques par la tumeur était jugé léger ou modéré, selon les critères précédemment évoqués.

Cette étude rétrospective suggère que l'HBT authentique est exceptionnellement rencontrée au cours des adénomes hypophysaires, contrairement à certaines idées reçues. Les troubles bitemporaux purs ou associés à d'autres anomalies du champ visuel ne concerneraient, de plus, que 42,6 % des patients. Ils semblent être des plus rares, tant que le déplacement des voies optiques est inférieur à 3 mm. C'est en ce sens que la dimension mythique de l'HBT peut être évoquée et mise à mal par les résultats de cette étude.

L'imagerie morphologique de haute précision, dont l'IRM est le symbole, permet ainsi de revisiter les classiques de la sémiologie médicale.