Addictions : comment ont changé les pratiques professionnelles


  • Serge Cannasse
  • Actualités Médicales
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L’OFDT (Observatoire français des drogues et des toxicomanies) vient de publier le premier volet d’une série d’études portant sur les interventions réalisées en direction des usagers de drogues, dans le but d’évaluer leur efficacité et leur acceptabilité. Il s’agit d’une revue de la littérature française sur le sujet, dont la première leçon est que ces pratiques professionnelles ont été peu explorées. Ils ne retiennent en effet que 89 publications (livres, articles, thèses) sur une période de 50 ans, soit depuis la promulgation de la loi du 31 décembre 1970 de lutte contre les toxicomanies. Néanmoins, ils distinguent trois périodes, chacune marquée par la prédominance d’un « paradigme » qui pour autant ne fait pas disparaître les approches antérieures.

Des approches centrées sur l’abstinence

Dans les années 1970 et 1980, deux conceptions s’opposent d’abord : l’addiction est « totalement déterminée par la substance » - « ses causes sont à rechercher dans la psyché de l’individu ». Elles sont réconciliées par la théorie du « biopsychosocial », faisant intervenir le contexte social et culturel et refusant la dichotomie que la loi impose aux usagers, à la fois malades et délinquants.

Les intervenants en toxicomanie refusent la hiérarchisation des titres professionnels et revendiquent une forte pluridisciplinarité. Les interventions sont centrées sur l’abstinence et « basées sur des psychothérapies à fondement psychanalytique ». L’approche médicamenteuse est rejetée, car pouvant conduire à une nouvelle dépendance.

Ce paradigme est progressivement remis en question par la précarisation de la population des usagers, avec lesquels les intervenants ont moins « d’affinités idéologiques », ainsi que par les dérives autoritaires, voire sectaires, de certaines associations de prise en charge.

La réduction des risques

Les années 1980 et 2000 sont celles de la survenue de l’épidémie de sida et de la recrudescence de l’hépatite C. De nouveaux intervenants, issus du monde médical et humanitaire, mettent en place les premiers programmes de « réduction des risques et des dommages » (RdRD) : échanges de seringues, traitements de substitutions aux opioïdes, etc, afin d’éviter les surdoses et les infections et d’améliorer les conditions de vie des plus précaires. Il ne s’agit plus d’attendre « la demande » de l’usager, mais « d’aller vers » lui, en s’appuyant sur la connaissance des pratiques de consommation, notamment par l’intégration d’anciens usagers dans les équipes. La politique de RdRD ne sera reconnue par la loi qu’en 2004.

La définition de publics cibles

De la fin des années 90 à aujourd’hui, les champs d’intervention en toxicomanie, alcoologie et tabacologie sont réunis dans une discipline unique, l’addictologie. Sa reconnaissance par l’administration est favorisée par les liens qu’entretiennent avec elle nombre de professionnels et par l’importance qu’elle donne aux thérapies cognitivo-comportementales, dont la place s’accroît significativement, sans pour autant faire disparaître la référence à la psychanalyse. « Le nouveau paradigme se détache d’une vision centrée sur la dépendance et intègre dans le domaine du pathologique, des comportements jugés à risque par leur potentiel addictogène ou leur toxicité. » Se réclamant de la santé publique, il vise des publics plus spécifiques (jeunes, femmes, précaires, prévenus).

Des analyses très lacunaires

Malgré l’intérêt de ce découpage temporel, les auteurs sont bien conscients de ses limites : il ne dit pas grand chose des professionnels (sauf à constater la médicalisation progressive des prises en charge), du rôle des institutions et de celui des usagers, ainsi que de la composition des équipes d’intervenants. Les médecins généralistes sont de plus en plus impliqués dans ce qui est considéré comme une maladie chronique, même s’ils prennent soin de laisser les usagers « à la marge de leur patientèle ». Les personnels infirmiers et du travail social font l’objet de très peu de travaux.

En conclusion, les auteurs plaident pour développer la compréhension des pratiques professionnelles en recentrant les travaux sur leur analyse « au quotidien » et l’influence qu’ont les institutions dans lesquelles elles prennent place.