ADA 2022 — Greffe du pancréas : présent et avenir

L’objectif principal de la thérapie de remplacement des cellules bêta est d’améliorer la qualité de vie par le rétablissement d’un état normoglycémique insulinodépendant. Le second objectif est de prévenir ou d’améliorer les complications secondaires du diabète.

Contexte actuel

La thérapie de remplacement des cellules bêta pour le diabète sucré insulinodépendant (DSID) fait appel à deux techniques. La première technique est la greffe du pancréas, qui est efficace et durable mais nécessite une opération chirurgicale lourde et une immunosuppression. La seconde est l’isolement et la transplantation d’îlots pancréatiques, une opération qui est minimalement invasive mais qui n’est pas très efficace et qui exige également une immunosuppression.

Parmi les catégories de greffes, les greffes pancréas-rein simultanées (PRS) représentent 80 % de toutes les greffes du pancréas. Les deux autres types de greffes moins courants sont la greffe de rein après une greffe du pancréas et la greffe du pancréas seul (GPS).

Les greffes PRS sont associées à de très bons résultats à long terme et devraient être proposées à tous les patients urémiques atteints de DSID qui remplissent les conditions requises pour une greffe de rein. La GPS ne doit être proposée qu’aux patients atteints de DSID qui présentent des épisodes sévères récurrents d’hypoglycémie ou des complications diabétiques secondaires évolutives malgré un traitement médical optimal.

Nouvelles indications

Certains patients qui deviennent insulinodépendants après une pancréatectomie totale pour une pancréatite chronique peuvent être de bons candidats à une greffe du pancréas. Ces patients bénéficient particulièrement d’une greffe car ils présentent à la fois une insuffisance exocrine et endocrine.

Les patients atteints de mucoviscidose pourraient recevoir une greffe du pancréas en combinaison avec une greffe de poumon et/ou de foie, soit de façon simultanée, soit de façon séquentielle.

Certains patients pédiatriques souffrant d’allergies à l’insuline réfractaires pourraient bénéficier d’une greffe du pancréas.

Certains professionnels, tels que les pilotes et les chauffeurs routiers, qui doivent cesser de prendre de l’insuline pour conserver leur permis de travail, et les athlètes insulinodépendants pourraient être des candidats potentiels à une greffe du pancréas.

Ce que l’avenir réserve

Le Dr Kandaswamy estime que la GPS devra s’adapter au contexte des traitements disponibles et des traitements en évolution pour le DSID, notamment les systèmes d’administration d’insuline en boucle fermée, les options chirurgicales métaboliques, la greffe d'îlots du pancréas, la greffe de cellules souches et la xénogreffe.

Cependant, la greffe PRS continuera d’être une option cliniquement pertinente en raison de ses excellents résultats à court et à long terme. En effet, les candidats à la greffe PRS ont déjà besoin d’une greffe de rein et l’ajout d’une greffe du pancréas est tout à fait faisable sans risque supplémentaire.

Le Dr Kandaswamy ajoute que les résultats à long terme de la greffe du pancréas seul doivent être améliorés, mais que des travaux importants sont en cours dans ce domaine. Il s’agit notamment d’améliorer la surveillance immunitaire grâce à l’utilisation d’anticorps spécifiques du donneur, à l’ADN acellulaire et à l’expression des gènes dérivés de l’allogreffe. La compatibilité tissulaire pourrait être améliorée par l’utilisation d’éplets d’antigènes de leucocytes humains (human leukocyte antigen, HLA) au lieu d’antigènes HLA. Des progrès ont également été réalisés dans la reconnaissance de l’auto-immunité récurrente de l’allogreffe par la surveillance des auto-anticorps et sa prise en charge par un traitement anti-interleukine-23.