Actualisation des recommandations françaises de prise en charge de la PR en 15 points clés


  • Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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Outre les 4 principes généraux de prise en charge, l’actualisation des recommandations françaises de prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde (PR) revient sur des éléments fondamentaux utiles en pratique que sont le diagnostic, les objectifs de prise en charge, le choix des stratégies thérapeutiques, l’intérêt de la gestion de la rémission et la prise en charge globale.

Quelles sont les 15 recommandations émises ?

Diagnostic :

  • Le diagnostic de PR doit être évoqué devant certains signes cliniques tels qu’un gonflement articulaire (arthrite clinique), raideur matinale de plus de 30  minutes, une douleur à la pression transverse des mains ou des avants-pieds ; confirmé le plus tôt possible (idéalement dans les 6 premières semaines) par l’examen clinique du rhumatologue et par des examens biologiques (vitesse de sédimentation, protéine C-réactive, anticorps anti-protéines citrullinées (ACPA), facteurs rhumatoïdes) et d’imagerie (radiographies ± échographie), après avoir éliminé les diagnostics différentiels.

Objectifs du traitement et organisation de la prise en charge :

  • Dès que le diagnostic de PR est posé, un traitement de fond doit être débuté.
  • L’objectif du traitement est d’atteindre et de maintenir la rémission clinique ou au minimum la faible activité. La rémission clinique est définie par l’absence de signes et symptômes d’activité inflammatoire significative.
  • L’activité de la maladie doit être mesurée par des critères composites validés, incluant les indices articulaires.
  • Le suivi de la maladie par le rhumatologue doit être fréquent (1 à 3 mois) tant que la maladie est active. S’il n’y a pas d’amélioration dans les 3 mois suivant le début du traitement ou si l’objectif thérapeutique n’a pas été atteint à 6 mois, le traitement doit être ajusté.

Traitement de première ligne :

  • Le méthotrexate (MTX) est le traitement de fond de première ligne chez les patients ayant une PR active avec une posologie initiale d’au moins 10 mg/semaine et une posologie optimale atteinte au maximum en 4 à 8 semaines.
  • Chez les patients naïfs de traitement de fond, en cas de contre-indication au MTX ou d’intolérance précoce, le leflunomide ou la sulfasalazine sont une alternative thérapeutique.
  • Dans l’attente de l’efficacité d’un traitement de fond synthétique conventionnel, une corticothérapie orale ou injectable peut être proposée en respectant une dose cumulée faible, si possible sur une période maximale de 6 mois. La corticothérapie sera diminuée et arrêtée aussi rapidement que possible.

Traitement de seconde ligne et plus :

  • Chez les patients insuffisamment répondeurs ou intolérants au MTX, le traitement doit être optimisé.
  • En présence de facteurs de mauvais pronostic, l’addition d’une thérapeutique ciblée (biologique ou synthétique) peut être proposée : anti-TNF, abatacept, inhibiteurs de la voie de l’IL-6, inhibiteurs de JAK et dans certaines circonstances rituximab. En l’absence de mauvais pronostic, une rotation pour un autre traitement de fond synthétique conventionnel (LEF, SSZ) ou bien une association de traitements de fond synthétiques conventionnels peuvent être proposées ; en cas d’échec (ou de contre-indication), une thérapeutique ciblée (biologique ou synthétique) doit être envisagée.
  • Toutes les thérapeutiques ciblées (biologiques ou synthétiques) doivent être utilisées préférentiellement en association avec le MTX.
  • Les patients en échec d’une première thérapeutique ciblée (biologique ou synthétique) doivent être traités par une autre thérapeutique ciblée. En cas d’échec primaire, un changement de mode d’action peut être privilégié.

Gestion de la rémission :

  • En cas de rémission persistante et sans corticoïdes, une décroissance de la thérapeutique ciblée (biologique ou synthétique) doit être envisagée.
  • En cas de rémission persistante prolongée sans thérapeutique ciblée et sans corticoïdes, une réduction progressive des traitements de fond conventionnels synthétiques peut être envisagée.

Prise en charge globale :

  • Le choix et l’adaptation thérapeutiques doivent intégrer d’autres facteurs que la mesure de l’activité de la maladie comme la progression structurale, les maladies associées, la tolérance des traitements, l’adhésion et l’avis du patient.

Un dépistage et une évaluation périodique des comorbidités, de leurs facteurs de risque et de leur prise en charge doivent être réalisés. La prise en charge doit être associée à des conseils d’hygiène de vie (activité physique régulière, arrêt du tabac, alimentation équilibrée, etc) et à la mise à jour des vaccinations.