Accident vasculaire cérébral : la thrombolyse peut-elle être évitée avant la thrombectomie ?

  • LeCouffe NE & al.
  • N Engl J Med

  • Univadis
  • Clinical Summary
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À retenir

  • Un essai mené auprès de patients européens ayant subi un accident vasculaire cérébral (AVC) aigu suggère qu’une thrombolyse reste nécessaire avant un traitement endovasculaire (TEV) pour obtenir le meilleur résultat fonctionnel.

Pourquoi est-ce important ?

  • La thrombolyse augmente le risque de saignement.
  • Des essais antérieurs chez des patients d’origine ethnique asiatique avaient suggéré que la thrombolyse pouvait être omise.

Principaux résultats

  • Résultat fonctionnel à 90 jours (échelle de Rankin modifiée [modified Rankin scale) :
    • Score médian : 3 avec le TEV seul, contre 2 avec l’administration d’altéplase associée à un TEV.
    • Rapport de cotes (RC) commun corrigé : 0,84 (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,62–1,15 ; P = 0,28).
  • Le TEV seul n’était statistiquement ni supérieur ni non inférieur (marge de non-infériorité de 0,8 pour la limite inférieure de l’IC à 95 %).
  • Mortalité toutes causes confondues :
    • 20,5 % avec le TEV seul, contre 15,8 % avec l’administration d’altéplase associée à un TEV.
    • Rapport de cotes corrigé (RCc) : 1,39 (IC à 95 % : 0,84–2,30).
  • Hémorragie intracérébrale symptomatique :
    • 5,9 % avec le TEV seul, contre 5,3 % avec l’administration d’altéplase associée à un TEV.
    • RCc : 1,30 (IC à 95 % : 0,60–2,81).

Commentaire d’expert

  • Dans un éditorial, le Dr Alfonso Ciccone écrit que « sur la base, en partie, des résultats de l’essai MR CLEAN–NO IV, le traitement d’attente par thrombolyse intraveineuse avant une thrombectomie dans le cadre d’un AVC aigu dû à l’occlusion d’un gros vaisseau cérébral n’est pas prêt d’être remis en cause ».

Méthodologie

  • Un essai contrôlé randomisé a été mené en ouvert en Belgique, en France et aux Pays-Bas auprès de 539 patients ayant subi un AVC résultant d’une occlusion au niveau de la circulation antérieure proximale, qui se sont présentés directement dans des hôpitaux dotés d’une capacité de TEV (essai MR CLEAN-NO IV).
  • Randomisation : un TEV seul ou l’administration d’altéplase par voie intraveineuse suivie d’un TEV (traitement de référence).
  • Critère d’évaluation principal : le résultat fonctionnel à 90 jours (score à l’échelle de Rankin modifiée).
  • Financement : consortium « Collaboration pour les nouveaux traitements de l’AVC aigu » (Collaboration for New Treatments of Acute Stroke).

Limites

  • Tous les patients se sont présentés directement dans des hôpitaux dotés d’une capacité de TEV avec des délais d’arrivée assez courts.
  • Le groupe du TEV seul présentait des caractéristiques plus défavorables sur le plan pronostique.
  • Les dispositifs utilisés ont été changés pendant l’essai.

LeCouffe NE, Kappelhof M, Treurniet KM, Rinkel LA, Bruggeman AE, Berkhemer OA, Wolff L, van Voorst H, Tolhuisen ML, Dippel DWJ, van der Lugt A, van Es ACGM, Boiten J, Lycklama À Nijeholt GJ, Keizer K, Gons RAR, Yo LSF, van Oostenbrugge RJ, van Zwam WH, Roozenbeek B, van der Worp HB, Lo RTH, van den Wijngaard IR, de Ridder IR, Costalat V, Arquizan C, Lemmens R, Demeestere J, Hofmeijer J, Martens JM, Schonewille WJ, Vos JA, Uyttenboogaart M, Bokkers RPH, van Tuijl JH, Kortman H, Schreuder FHBM, Boogaarts HD, de Laat KF, van Dijk LC, den Hertog HM, van Hasselt BAAM, Brouwers PJAM, Bulut T, Remmers MJM, van Norden A, Imani F, Rozeman AD, Elgersma OEH, Desfontaines P, Brisbois D, Samson Y, Clarençon F, Krietemeijer GM, Postma AA, van Doormaal PJ, van den Berg R, van der Hoorn A, Beenen LFM, Nieboer D, Lingsma HF, Emmer BJ, Coutinho JM, Majoie CBLM, Roos YBWEM; MR CLEAN–NO IV Investigators. A Randomized Trial of Intravenous Alteplase before Endovascular Treatment for Stroke. N Engl J Med. 2021;385(20):1833-1844. doi: 10.1056/NEJMoa2107727. PMID: 34758251

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