ACC : RA sévère à faible risque chirurgical : les bons résultats du TAVI (bis repetita) !

  • Dr Philippe Tellier

  • JIM Actualités des congrès
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Le rôle du remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVI) dans le traitement du rétrécissement aortique (RA) sévère symptomatique à faible risque chirurgical reste mal défini, alors que ses indications tendent spontanément à s'élargir… en transgressant quelque peu la notion de risque. Les résultats de l'étude contrôlée dite PARTNER 3 (Placement of Aortic Transcatheter Valves 3) tendent à conforter cette évolution stratégique. Une autre étude de non-infériorité ne saurait s'inscrire contre cette tendance, bien au contraire. Le TAVI a consisté, dans cet essai, à implanter une bioprothèse supra-annulaire à valves auto-expansibles.

Le tirage au sort a concerné initialement 1 468 patients atteints d'un RA sévère à faible risque chirurgical. Au total, l'analyse des données a porté sur 1 403 d'entre eux (âge moyen, 74 ans), dont 725 dans le groupe TAVI et 678 dans le groupe traité chirurgicalement. Le critère de jugement primaire a regroupé décès et accidents vasculaires cérébraux (AVC) invalidants survenus au terme de 24 mois de suivi.

Au total, ces derniers ont concerné 5,3 % des patients du groupe TAVI, versus 6,7 % dans l'autre groupe, soit une différence en valeur absolue de - 1,4 points de pourcentage (intervalle bayésien de crédibilité, −4,9 à 2,1; probabilité de non-infériorité a postériori > 0,999). Au 30ème jour de l'évolution, dans le groupe TAVI versus chirurgie : (1) l'incidence des AVC invalidants s'est avérée plus faible (0,5 % vs 1,7 %) et il en a été de même pour les complications hémorragiques (2,4 % vs 7,5 %), l'insuffisance rénale aiguë (0,9 % vs 2,8 %) et la fibrillation auriculaire de novo (7,7 % vs 35,4 %) ; (2) l'incidence de la régurgitation aortique modérée ou sévère s'est avérée plus élevée (3,5 % vs 0,5 %) et il en a été de même pour l'implantation d'un pacemaker (17,4 % vs 6,1 %). Au 12e mois de l'évolution, le gradient transvalvulaire aortique a été estimé en moyenne à 8,6 mm Hg dans le groupe TAVI, versus 11,2 mm Hg dans l'autre groupe. La même tendance en faveur du TAVI a été constatée pour la surface de l'orifice valvulaire (2,3 vs 2,0 cm2).
A l'instar des résultats de l'essai PARTNER 3, ceux de cette autre étude randomisée, tout en étant moins affirmés, vont tout de même dans le même sens. Chez les patients atteints d'un RA sévère à faible risque chirurgical, le TAVI réalisé ici avec une bioprothèse à valves auto-expansibles, s'avère non inférieur au remplacement valvulaire aortique chirurgical, si l'on prend en compte la mortalité et la fréquence des AVC invalidants constatés au terme de 24 mois de suivi. Dans l'ensemble, ces études tendent à conforter ce qui se passe dans le monde réel tout au moins aux États-Unis, à savoir un glissement des indications du TAVI qui tendent à englober le RA sévère même quand le risque chirurgical est considéré comme faible.