ACC : FA plus syndrome coronarien : AUGUSTUS, la messe est-elle dite ?

  • Dr Jean-Claude Lemaire et Dr Eric Tison

  • JIM Actualités des congrès
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Chez des sujets avec fibrillation auriculaire (FA) faisant un syndrome coronarien aigu ou subissant un pontage, cet essai montre que l'apixaban entraîne moins de saignements que les antivitamines K (AVK) et que l'ajout de l'aspirine au clopidogrel ou à un autre anti-agrégant majore ce risque. Mais quid de la significativité des résultats d'efficacité clinique ?

AUGUSTUS a recruté au total, 4 614 sujets avec FA (médiane d'âge de 70,7 ans, 29 % de femmes, scores moyens CHA2DS2VASc 3,9 et HAS-BLED 2,9) dans les 14 jours (moyenne 6,6) de l'insertion d'un stent ou de la survenue d'un syndrome coronarien. Les participants ont été randomisés d'une part vers un bras apixaban (5 ou 2,5 mg x 2/j selon la clairance rénale) et d'autre part vers un bras aspirine faible dose ou placebo. Tous les patients prenaient par ailleurs du clopidogrel (90 %) ou un autre inhibiteur du P2Y12.

Le critère d'évaluation principal était le taux de saignements majeurs ou cliniquement significatifs (définition de l'ISTH). Les principaux critères secondaires comportaient décès, hospitalisations, AVC et infarctus.

A 6 mois, le risque de saignement était réduit de 31 % chez les patients traités par apixaban par rapport aux patients traités par AVK (respectivement 10,5 % versus 14,7 % ; p
L'incidence la plus faible de décès et d'hospitalisations était observée chez les sujets recevant apixaban et placebo (22,0 %) et la plus élevée chez les sujets sous AVK et aspirine (27,5 %). A noter (en particulier chez les sujets sous apixaban) une diminution de 17 % des décès et hospitalisations et une diminution de 50 % des AVC par rapport aux sujets sous AVK.

Les résultats plaident donc globalement en faveur d'un traitement par apixaban et clopidogrel sans aspirine. Rappelons toutefois que les calculs statistiques ont été menés sur le critère principal d'évaluation à savoir les complications hémorragiques. Les résultats concernant les complications ischémiques ne reflètent que des tendances à confirmer dans un design ad hoc (l'étude étant clairement sous-dimensionnée pour statuer sur ce plan).

Les investigateurs eux-mêmes déclarent que leurs résultats montrent que l'association d'apixaban et d'un médicament tel que le clopidogrel - sans aspirine - constitue le schéma thérapeutique le plus sûr pour ce groupe de patients difficiles à traiter, sans augmentation significative des événements ischémiques tels qu'AVC ou infarctus.

Au total, donc un élément intéressant pour la gestion des patients au quotidien, mais pas une démonstration formelle qui clôt le débat.