ACC 2016 : RA sévère : le TAVR désormais validé chez les patients à risque chirurgical intermédiaire !

  • Dr Robert Haïat

  • JIM Actualités des congrès
L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte. L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte.

Chez les patients à haut risque chirurgical et porteurs d'un rétrécissement aortique (RA) sévère, symptomatique, le remplacement trans-cathéter de la valve aortique (TAVR) est devenu une alternative valide au remplacement chirurgical de cette valve.

Depuis 2002, plus de 250 000 patients ont bénéficié d'un TAVR à travers le monde et ses indications ont eu tendance à s'étendre, dans de courtes études observationnelles, pour s'adresser aujourd'hui à des patients à risque chirurgical moins élevé.
MB. Leon et coll. rapportent les résultats de l'étude menée sur la cohorte A de PARTNER 2 (Placement of Aortic Transcatheter Valves), étude randomisée dans laquelle le TAVR réalisé avec un système de valve aortique de seconde génération a été comparé à l'intervention chirurgicale conventionnelle de remplacement valvulaire aortique chez des patients à risque chirurgical intermédiaire qui présentaient un RA sévère.

Le risque chirurgical intermédiaire était évalué par une équipe multidisciplinaire qui se basait sur le modèle de risque mis au point par la Society of Thoracic Surgeons pour prédire la mortalité au 30e jour post-opératoire. Les patients inclus dans cette étude avaient un score de risque compris entre 4 % et 8 %.

Dans cette étude multicentrique (57 centres), 2 032 patients, à risque intermédiaire, et porteurs d'un RA sévère, ont ainsi été assignés par randomisation à bénéficier d'un TAVR (avec valve SAPIEN XT) ou d'un remplacement chirurgical de la valve aortique. Avant la randomisation, les patients ont été répartis, en fonction des données cliniques et de l'imagerie, en 2 cohortes (76,3 % des patients pour l'une) et 23,7 % des patients pour l'autre), qui bénéficieraient, respectivement, de la voie trans-fémorale, ou de la voie trans-thoracique s'ils étaient randomisés dans le groupe TAVR.

Selon l'hypothèse principale de l'étude, le TAVR ne se montrerait pas inférieur au remplacement chirurgical de la valve aortique. Critère principal : décès de toute cause et accident vasculaire cérébral (AVC) invalidant, survenus au cours des 2 années de suivi.

Quels résultats ?

En analyse effectuée en intention de traiter, les taux de décès de toute cause et d'AVC invalidants ont été semblables dans le groupe TAVR et dans le groupe chirurgical (p = 0,001 pour la non-infériorité). Ainsi, à 2 ans, les taux d'événements appréciés selon l'estimation de Kaplan-Meier étaient respectivement de 19,3 % et 21,1 % pour les décès de toute cause et d'AVC invalidants (hazard ratio [HR] = 0,89 dans le groupe TAVR ; intervalle de confiance [IC] à 95 % de 0,73 à 1,09 ; p = 0,25).

Dans le groupe de patients qui avaient bénéficié d'un TAVR par voie trans-fémorale, le TAVR s'est accompagné d'un taux moindre de décès et d'AVC invalidants par rapport au groupe de patients traités chirurgicalement (HR [Hazard Ratio] = 0,79 ; intervalle de confiance à 95 % de 0,62 à 1,00 ; p = 0,05). En contraste, après TAVR réalisé par voie trans-thoracique, le devenir des patients était semblable dans le groupe TAVR et dans le groupe traitement chirurgical.

Le TAVR a été à l'origine d'une plus grande surface valvulaire aortique que l'intervention chirurgicale ; il s'est également accompagné de taux moindres d'insuffisance rénale, de complications hémorragiques et de fibrillation atriale.

Quant au remplacement chirurgical de la valve aortique, il s'est accompagné de moins de complications vasculaires et de moins de fuites aortiques para-valvulaires.

En conclusion, chez les patients à risque chirurgical intermédiaire et porteurs d'un RA sévère, le TAVR offre des résultats semblables à ceux du remplacement aortique chirurgical en termes de survenue des composants du critère principal, à savoir décès de toute cause et AVC invalidants.