ACC 2015 : Comment explorer une douleur thoracique suspecte ?

  • Dr Robert Haïat

  • JIM Actualités des congrès
L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte. L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte.

Le diagnostic étiologique d'une douleur thoracique d'apparition récente entraine chaque année, aux Etats Unis, la réalisation de quelques 4 millions de tests de stress effectués en ambulatoire chez des sujets dont on ignore s'ils ont ou non une cardiopathie sous-jacente. Malgré tous les progrès du dépistage, il n'existe pas de véritable consensus quant au test à privilégier dans cette situation. Et on s'interroge actuellement sur le bien-fondé de l'exploration de population de sujets à très faible risque et du cathétérisme de patients qui finalement ne présentent pas de lésions coronaires obstructives.

Dans ce contexte, l'angio-scanner coronaire peut permettre de réduire le nombre de tests de stress inutiles et d'améliorer le pronostic en raison de sa plus grande précision et de sa capacité unique à détecter des lésions coronaires, certes non obstructives, mais potentiellement importantes sur le plan pronostic.

L'étude PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain) présentée par PS. Douglas et coll. avait pour but de comparer, en fonction de la stratégie diagnostique initialement choisie, le devenir de 10 003 sujets (âge moyen : 60,8 ± 8,3 ans ; 52,7 % de femmes) qui présentaient des symptômes récents (dyspnée ou douleur thoracique d'effort dans 87,7 % des cas) suspects d'être d'origine coronaire.

Après randomisation, les sujets ont été assignés à une stratégie d'investigation anatomique basée sur l'angio-scanner coronaire (n = 4996) ou sur une stratégie d'exploration fonctionnelle basée sur le test d'effort simple, ou couplé à une scintigraphie myocardique, ou sur l'échocardiographie de stress (n = 5 007). C'est à partir des résultats de ces examens que les mesures thérapeutiques appropriées ont ensuite été prises.

Selon l'hypothèse de départ, le devenir clinique des sujets assignés à l'angio-scanner coronaire serait probablement meilleur que celui des sujets assigné à une évaluation fonctionnelle.

Le critère composite principal associait décès, infarctus du myocarde, hospitalisation pour angor instable et complication majeure de la procédure. Les critères secondaires comprenaient les coronarographies standard qui n'objectivaient pas de maladie coronaire obstructive et le degré d'exposition aux radiations.

Pendant un suivi de 25 mois, l'incidence d'un des événements du critère principal a été comparable dans les 2 groupe : il est survenu chez 164 des 4 996 sujets (3,3 %) du groupe angio-scanner et chez 151 des 5 007 sujets (3,0 %) du groupe évaluation fonctionnelle (hazard ratio ajusté = 1,04 ; intervalle de confiance à 95% de 0,83 à 1,29 ; p = 0,75).

La réalisation d'un angio-scanner coronaire était associée à un nombre moindre de coronarographies montrant l'absence de maladie coronaire sténosante que l'évaluation fonctionnelle (3,4 % vs 4,3 % ; p = 0,02) et ce, alors même que davantage de sujets du groupe angio-scanner coronaire aient dû avoir une coronarographie dans les 90 jours suivant la randomisation (12,2 % vs 8,1 %).

Le taux cumulé moyen d'exposition aux radiations/patient était plus faible dans le groupe angio-scanner coronaire que dans le groupe évaluation fonctionnelle (10,0 milli sieverts [mSv] vs 11,3 mSv). Cependant, dans la mesure où 32,6 % des patients du groupe évaluation fonctionnelle n'avaient été exposés à aucune radiation, le taux global moyen d'exposition s'est trouvé être plus élevé dans le groupe angio-scanner coronaire (12,0 mSv vs 10,1 mSv ; p

En conclusion, chez les sujets symptomatiques suspects d'avoir une maladie coronaire et qui doivent être évalués de façon non invasive une stratégie initiale d'angio-scanner coronaire n'a pas amélioré le pronostic clinique par rapport à une stratégie initiale d'évaluation fonctionnelle avec un suivi moyen de 2 ans. Le coût devrait entrer en compte dans le choix des différentes stratégies diagnostiques.