2 évolutions majeures dans la prise en charge thérapeutique du diabète de type 2
- Marine Cygler
- Nathalie Barrès
- Actualités Médicales par Medscape
Exercice qu'elle renouvelle tous les deux ans depuis 2017, la Société Francophone du Diabète (SFD) a publié en décembre sa nouvelle « Prise de position sur les stratégies d'utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2 ». Fruit d'un consensus d'experts fondé sur les preuves mais aussi la pratique clinique, cette publication intègre de nouvelles classes thérapeutiques désormais disponibles en France aux effets protecteurs cardiovasculaires et rénaux démontrés. Elle constitue par ailleurs un changement de paradigme dans la mesure où dans certaines situations la prescription de d'anti-hyperglycémiants bien spécifique n'est plus guidée par le taux d'hémoglobine glyquée. Présentation de ces deux changements majeurs par le Pr Patrice Darmon (diabétologue, Hôpital de la Conception, Marseille), coordinateur de la rédaction de ce document.
Place des gliflozines et des agonistes des récepteurs du GLP-1
Chez les patients atteints d'un diabète de type 2 âgés de moins de 75 ans, sans pathologie cardiovasculaire ni maladie rénale chronique et sans obésité sévère ou massive (IMC inférieur à 35 kg/m2), ceux que l'on nomme « les patients en situation commune », la metformine reste le traitement de première ligne. « Chez ces patients, si les modifications thérapeutiques du mode de vie et le traitement par metformine ne permettaient pas de parvenir au taux d'HbA1c souhaité, la stratégie de deuxième ligne reposait jusqu'à présent préférentiellement sur l'association de la metformine avec un inhibiteur de la DPP4 (iDPP4), des médicaments avec un très bon rapport efficacité/tolérance, très simples à utiliser notamment en médecine générale », rappelle le Pr Darmon qui souligne que la nouvelle stratégie de deuxième ligne pour ces patients constitue un changement majeur de la prise de position 2021.
De fait, le groupe de travail de la SFD propose non plus un mais trois choix privilégiés, à côté des sulfamides qui bien que mentionnés ne sont pas une option préférentielle en raison du risque hypoglycémique. L'association avec la metformine peut se faire avec un iDPP4, un inhibiteur de SGLT2 (iSGLT2 ou gliflozine) ou un agoniste des récepteurs du GLP-1. « Nous considérons que les gliflozines et les agonistes des récepteurs du GLP-1 ont des avantages indéniables, notamment chez les patients obèses », commente-t-il.
Caractéristiques principales des différentes classes d'agents anti-hyperglycémiants à privilégier en deuxième ligne en association avec la metformine chez les patients en situation commune
| iDPP4 | Neutralité cardiovasculaire (pas de bénéfice), pas de prise de poids, pas d'hypoglycémie, manipulation facile, très bonne tolérance |
| iSGLT2 (gliflozines) | Peuvent être initiés par un médecin généraliste (nouveauté), efficacité sur l'HbA1c satisfaisante (équivalente aux iDPP4), perte de poids, pas d'hypoglycémie, bénéfice cardiovasculaire et rénal chez les patients à très haut risque, moins bon profil de tolérance que les iDPP4 (infections génitales, déplétion volémique, risque très rare d’acidocétose…), |
| Agoniste des récepteurs du GLP-1 | Traitement injectable (le plus souvent hebdomadaire), meilleure efficacité sur l'HbA1c, perte de poids souvent plus importante qu'avec les iSGLT2, pas d'hypoglycémie, bénéfice cardiovasculaire chez les patients à très haut risque, risque de nausées et vomissements, coût élevé |
Outre la préférence du patient, son profil clinique intervient également. « Pour un IMC supérieur à 30 kg/m2, on privilégiera les iSGLT2 et les agonistes des récepteurs au GLP-1 qui sont intéressants pour la perte de poids. En revanche, chez un patient âgé, les iDPP4 sont plus simples d'utilisation, n’entrainent pas d’amaigrissement, sont très bien tolérés et ne nécessitent pas une éducation thérapeutique particulière », explique le Pr Darmon.
Il rappelle aussi que les experts considèrent qu'en dehors des cas de déséquilibre glycémique majeur avec signes d'insulinopénie (amaigrissement spontané, syndrome polyuropolydipsique), les agonistes des récepteurs du GLP-1 « doivent être le premier traitement injectable étant donné leur bénéfice cardiovasculaire chez les patient à très haut risque, le fait qu'ils ont généralement les mêmes résultats que l'insuline sur l'HbA1c sans ses inconvénients, en particulier hypoglycémies et prise de poids ».
Quand l'HbA1c ne guide plus la prescription
« La deuxième grande rupture concerne environ 40 % de nos patients atteints d'un diabète de type 2 pour lesquels la prescription de certains anti-hyperglycémiants n’est plus conditionnée par le taux d’HbA1c », indique Patrice Darmon. Avant de poursuivre : « Chez les patients avec une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale chronique, même lorsque la glycémie est très bien équilibrée, il faut associer d'emblée un iSGLT2 à la metformine. La stratégie est identique chez les patients avec une maladie athéromateuse avérée mais là ce sera au choix un iSGLT2 ou un agoniste des récepteurs du GLP-1 ». Ces médicaments qui protègent le cœur et le rein peuvent être prescrits avant tout pour ce bénéfice attendu.
Le diabétologue marseillais précise toutefois qu'atteindre le taux d'HbA1c souhaité selon le profil du patient reste un objectif prioritaire. « La recherche d’un contrôle glycémique optimal n'est pas oubliée dans ces populations particulières. Il faut par exemple continuer à prévenir les complications oculaires en abaissant l'HbA1c donc en ajoutant des traitements si nécessaire ».
Cet article a été écrit par Marine Cygler et initialement publié sur Medscape.
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