État des lieux de la pratique de la sédation en situation palliative
- Caroline Guignot
- Actualités Congrès
À retenir
- Une enquête française menée auprès des services, structures et institutions pouvant accueillir des personnes en situation palliative décrit une faible prévalence de la sédation, par rapport à d’autres pays européens (2,7%), même si la disparité des organisations nationales limite les comparaisons.
- La sédation palliative a été principalement pratiquée par des structures de soins multiprofessionnelles et spécialisées (équipes mobiles et unités de soins palliatifs, services avec lits identifiés). Les auteurs soulignent la faible prévalence dans le cadre des soins à domicile et soulignent « la nécessité de disposer des professionnels à domicile, de programmes de formation, et d'un meilleur accès aux médicaments et aux recommandations » dans ces environnements non spécialisés.
- Un consentement adéquat n’était obtenu que dans un cas sur deux environ concernant la sédation non transitoire. « Les faibles taux de consentement et de directives anticipées dans la présente étude sont préoccupants, mais conformes aux études précédentes », reconnaissent les auteurs qui rapportent également des « procédures collégiales complexes » et non systématiques.
Pourquoi est-ce important ?
La sédation est la recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience. La sédation peut être appliquée de façon intermittente, transitoire ou continue pendant la prise en charge palliative d’une maladie au stade avancé ou terminal, dans un contexte d’urgence ou pour répondre à la souffrance réfractaire du patient. Elle peut être proportionnée à l’intensité des symptômes ou profonde d’emblée, transitoire, intermittente et potentiellement réversible, mais peut aussi aller jusqu’à la sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès (SPCMD) pour souffrances réfractaires. Les données relatives à la pratique en France sont peu nombreuses. Cette étude a donc visé à estimer la prévalence française des sédations chez les patients en phase terminale pris en charge par un service de soins palliatifs à domicile ou à l'hôpital.
Méthodologie
Les auteurs ont contacté tous les services de soins palliatifs et d'hospitalisation à domicile français, soit en 2020, 164 unités de soins palliatifs (USP), 428 équipes mobiles (EMSP), 107 réseaux de soins palliatifs, 901 établissements disposant de lits identifiés et 288 services d'hospitalisation à domicile (HAD). Ils ont été invités à déclarer tous les patients en situation terminale (espérance de vie inférieure à 4 semaines) sur une période de 3 jours entre septembre et novembre 2020, ainsi que ceux bénéficiant d’une sédation, dont ils étaient invités à décrire les caractéristiques.
Principaux résultats
Au total, 331 centres ont participé à cette enquête, au sein desquels 5.714 patients en situation terminale ont été notifiés. La prévalence de la sédation était de 2,7%, soit 156 cas (âge moyen 70 ans, 51% de femmes), répartis de façon équivalente entre les sédations transitoires, de durée indéterminée et les SPCMD (53, 52 et 51 cas respectivement). Les trois quarts des patients étaient atteints de cancers (78,8%) et 9 sur 10 des sédations avaient été initiées à l'hôpital. La prévalence de la sédation était de 8,0% dans les USP, et inférieure à 1% ailleurs (0,7% à domicile, 0,7% en hôpital, 2 sédations en Ehpad).
La sédation transitoire était principalement administrée pour traiter l'insomnie et la douleur, la sédation de durée indéterminée, elle, l’était face à des cas d'anxiété aiguë et en situation d’urgence palliative.
Plus de la moitié des patients ayant une SPCMD avaient une souffrance réfractaire. Dans un tiers des cas, la décision d'arrêter les traitements de maintien en vie avait été prise alors que le patient n'était pas en mesure d'exprimer sa préférence, un seul ayant refusé ces traitements. Six ne correspondaient pas aux indications reconnues par la loi. Le consentement n'a pas été recueilli dans 43,5% des cas, principalement parce que le patient n'était pas en mesure d'exprimer son souhait, alors qu’il l’a été au moment de la sédation dans 25,4% des cas ou établi à partir des directives anticipées du patient dans 21,5% des cas. Seuls 11 patients ont spontanément demandé une SPCMD.
Parmi les 51 SPCMD, une procédure collégiale a eu lieu dans 80,4% des cas. Le midazolam seul a été utilisé comme sédatif dans 85,9% des cas, le recours aux opioïdes ayant concerné 24,4% des patients, mais environ 4 cas sur 10 parmi ceux ayant une sédation de durée indéterminée ou une SPCMD. Dans deux cas sur trois, la sédation était initiée par voie intraveineuse.
Principales limitations
Tous les services et institutions contactés n’ont pas répondu.
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